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- Support de Cours (Version PDF) - Item 249 : Insuffisance aortique Collège des

- Support de Cours (Version PDF) - Item 249 : Insuffisance aortique Collège des Enseignants de Cardiologie et Maladies Vasculaires Date de création du document 2011-2012 - © Université Médicale Virtuelle Francophone - - Support de Cours (Version PDF) - Table des matières ENC :......................................................................................................................................................3 SPECIFIQUE :......................................................................................................................................3 I Définition...........................................................................................................................................5 II Physiopathologie............................................................................................................................. 5 II.1 Insuffisance aortique chronique............................................................................................. 5 III Étiologies........................................................................................................................................ 6 III.1 Insuffisance aortique chronique............................................................................................6 III.2 Insuffisance aortique aiguë....................................................................................................6 III.3 Cas particulier des insuffisances aortiques sur prothèse valvulaire..................................6 IV Diagnostic.......................................................................................................................................7 IV.1 Circonstances de découverte..................................................................................................7 IV.2 Signes fonctionnels..................................................................................................................7 IV.3 Signes physiques......................................................................................................................7 IV.4 Électrocardiogramme.............................................................................................................7 IV.5 Signes radiologiques............................................................................................................... 8 IV.6 Signes échocardiographiques.................................................................................................8 IV.7 Scintigraphie cavitaire..........................................................................................................12 IV.8 Exploration hémodynamique.............................................................................................. 12 IV.9 Imagerie en coupes (scanner et IRM)................................................................................. 12 V Diagnostic différentiel...................................................................................................................14 VI Évolution et complications..........................................................................................................14 VI.1 Insuffisance aortique chronique..........................................................................................14 VI.2 Insuffisance aortique aiguë.................................................................................................. 14 VI.3 Complications........................................................................................................................14 - © Université Médicale Virtuelle Francophone - - Support de Cours (Version PDF) - VII Surveillance d'un patient porteur d'insuffisance aortique.................................................... 15 VII.1 Insuffisance aortique chronique........................................................................................ 15 VII.2 Insuffisance aortique aiguë.................................................................................................16 VIII Traitement.................................................................................................................................16 VIII.1 Traitement médical............................................................................................................16 VIII.2 Traitement chirurgical......................................................................................................16 VIII.2.1 Modalités.....................................................................................................................16 VIII.2.2 Indications chirurgicales........................................................................................... 17 IX Pour en savoir plus......................................................................................................................17 X Annexes.......................................................................................................................................... 18 OBJECTIFS ENC : ● Diagnostiquer une insuffisance aortique. ● Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. SPECIFIQUE : ● Connaître la définition de l’insuffisance aortique (IA). ● Connaître la physiopathologie de l’IA chronique volumineuse et de l’IA aiguë. ● Connaître les principales étiologies des IA. ● Savoir dépister et reconnaître une IA sur les critères d’auscultation. ● Connaître les signes cliniques, l’apport de l’échocardiographie et des examens d’imagerie en coupes (IRM, scanner). ● Connaître l’évolution et les complications et notamment le risque de dissection ou de rupture de la paroi aortique en cas de maladie annulo-ectasiante, de syndrome de Marfan ou de bicuspidie. ● Savoir surveiller les patients porteurs d’IA volumineuse. ● Connaître les critères d’indications chirurgicales, cliniques et échocardiographiques et notamment les indications opératoires en cas de fuite importante mais asymptomatique. ● Connaître les modalités du traitement des patients non opérés d’emblée. - © Université Médicale Virtuelle Francophone - - Support de Cours (Version PDF) - ● Connaître les modalités du traitement chirurgical et le suivi des patients opérés. ● Savoir mesurer le rapport bénéfice risque des deux types de prothèses : biologique et mécanique en cas de remplacement valvulaire. I DÉFINITION ● Régurgitation valvulaire aortique ou fuite aortique, « insuffisance » aortique ou Insuffisance Aortique ● Régurgitation de sang de l’aorte vers le ventricule gauche (Ventricule Gauche) en diastole. II PHYSIOPATHOLOGIE II.1 INSUFFISANCE AORTIQUE CHRONIQUE L’importance de la fuite est liée à la taille de l’orifice régurgitant, à la durée de la diastole et au gradient de pression de part et d’autre de l’orifice aortique. Cette régurgitation valvulaire, lorsqu’elle est volumineuse, constitue une surcharge mécanique du ventricule gauche appelée surcharge de volume. C’est le volume régurgité qui conditionne le retentissement sur le ventricule gauche (VG). La surcharge volumétrique du VG induit une dilatation cavitaire progressive puis une augmentation de la contrainte pariétale, qui déclenche la réaction hypertrophique myocardique. Au début de l’évolution, l’hypertrophie myocardique compensatrice permet de maintenir une fonction systolique VG normale. Lorsque l’évolution progresse, les fibres myocardiques dégénèrent, une fibrose apparaît et la fonction systolique VG s’altère. La compliance VG est grande ce qui explique que le VG fonctionne avec des pressions de remplissage normales pendant de nombreuses années malgré une dilatation majeure. Ce n’est qu’au terme de l’évolution que la compliance s’altère du fait de la fibrose et que les pressions de remplissage s’élèvent de façon concomitante à l’altération de la fonction systolique VG. Cette physiopathologie particulière explique que certaines IA chroniques peuvent évoluer pendant des décennies en demeurant asymptomatiques. Lorsque les symptômes apparaissent, la fibrose est évoluée et le VG ne récupère pas après remplacement valvulaire aortique (Remplacement Valvulaire Aortique). Par ailleurs, lorsque l’IA est importante, les pressions diastoliques dans l’aorte tendent à s’abaisser de telle sorte que la circulation coronaire peut s’en trouver affectée, d’où une relative hypoperfusion coronaire, qui participe peut-être à la genèse de la fibrose myocardique. - © Université Médicale Virtuelle Francophone - - Support de Cours (Version PDF) - III ÉTIOLOGIES III.1 INSUFFISANCE AORTIQUE CHRONIQUE ● IA dystrophique, cas le plus fréquent actuellement dans les pays occidentaux. Deux types : ○ IA annulo-ectasiante ○ dysplasie valvulaire isolée primitive ou syndrome des valves flasques ● IA secondaire à une endocardite infectieuse ancienne qui a souvent laissé comme conséquence des perforations valvulaires. ● IA rhumatismale devenue rare dans les pays occidentaux du fait de l’éradication du rhumatisme articulaire aigu. ● IA des maladies inflammatoires ou infectieuses (Takayasu, spondylarthrite ankylosante…). ● IA malformative, notamment sur bicuspidie aortique. Dans ce cas, il existe des anomalies de la paroi aortique, avec risque de dilatation de l’aorte ascendante. III.2 INSUFFISANCE AORTIQUE AIGUË ● Endocardite infectieuse (Endocardite Infectieuse ● Dissection aortique aiguë : atteignant l’anneau aortique. ● Rupture d’anévrysme d’un sinus de Valsalva. ● IA traumatique (traumatisme fermé du thorax). III.3 CAS PARTICULIER DES INSUFFISANCES AORTIQUES SUR PROTHÈSE VALVULAIRE L’IA est due à une désinsertion partielle aseptique de la prothèse (anneau aortique fragilisé par des interventions multiples ou par des calcifications) ou à une EI, précoce ou tardive. - © Université Médicale Virtuelle Francophone - - Support de Cours (Version PDF) - IV DIAGNOSTIC IV.1 CIRCONSTANCES DE DÉCOUVERTE ● Découverte le plus souvent fortuite en cas d’IA chronique (souffle entendu lors d’une visite de médecine du travail ou d’une consultation pour une autre raison…). ● Découverte par une complication, notamment EI. ● De nos jours, découverte tardive au stade d’insuffisance cardiaque (Insuffisance Cardiaque IV.2 SIGNES FONCTIONNELS ● Dyspnée d’effort, à quantifier (classification New York Heart Association ● Angor d’effort et parfois de repos (fonctionnel) ; rarement, en cas d’IA massive. ● Insuffisance cardiaque rare et tardive, de mauvais pronostic. IV.3 SIGNES PHYSIQUES ● Souffle diastolique ● Prédomine au foyer aortique et irradie le long du bord sternal gauche ; il est mieux entendu lorsque le patient est assis ou debout, penché en avant. ● Souffle holodiastolique en cas d’IA importante, ou proto-mésodiastolique en cas d’IA de moindre importance. ● Souffle systolique éjectionnel d’accompagnement fréquent au foyer aortique. ● Roulement de Flint apexien ou bruit de galop, témoins d’une IA sévère. ● Choc de pointe étalé, dévié en bas et à gauche : choc « en dôme ». ● Artères périphériques hyperpulsatiles, battements artériels parfois apparents au niveau du cou + autres signes d’hyperpulsatilité artérielle périphérique… ● Élargissement de la pression artérielle différentielle, avec abaissement de la pression diastolique, traduisant une IA sévère. IV.4 ÉLECTROCARDIOGRAMME ● Peut être normal. - © Université Médicale Virtuelle Francophone - - Support de Cours (Version PDF) - ● Typiquement, hypertrophie ventriculaire gauche (Hypertrophie Ventriculaire Gauche (item 309 : http://umvf.univ-nantes.fr/cardiologie-et-maladies- vasculaires/enseignement/cardio_309/site/html/ ) ● Parfois HVG à type de surcharge systolique. ● Rythme sinusal persistant pendant une période très prolongée de l’évolution. ● Survenue de fibrillation atriale (Fibrillation AtrialeExtraSystole Ventriculaire IV.5 SIGNES RADIOLOGIQUES Les IA de petit volume n’ont pas de signes radiologiques. Les IA volumineuses chroniques entraînent une augmentation de l’index cardiothoracique (Index CardioThoracique). L’aorte déroulée donne un débord aortique au niveau de l’arc moyen droit. IV.6 SIGNES ÉCHOCARDIOGRAPHIQUES L’échocardiogramme-doppler permet de : ● confirmer l’IA en excluant les autres causes de souffle diastolique, dont l’insuffisance pulmonaire (Insuffisance Pulmonaire ● quantifier l’importance de la fuite : ○ il existe de nombreuses méthodes de quantification, qu’il faut combiner, ○ largeur du jet régurgitant à son origine au doppler couleur, au niveau de la zone la plus étroite ou « vena contracta » : bon critère de quantification, ○ méthode de la zone de convergence ou Proximal Isovelocity Surface Area ○ il existe d’autres méthodes, semi-quantitatives, moins fiables ; ● préciser le retentissement : ○ dilatation du VG : mesure des diamètres télédiastolique et télésystolique en mode Temps Mouvement ○ augmentation de l’épaisseur pariétale et de la masse myocardique du VG, ○ dans les IA compensées, pourcentage de raccourcissement et fraction d’éjection (Fraction d Éjection ○ dans les IA chroniques asymptomatiques, c’est sur ces données que les indications de remplacement valvulaire reposent, ○ détermination des pressions droites et des pressions de remplissage du VG ; - © Université Médicale Virtuelle Francophone - - Support de Cours (Version PDF) - ● déterminer l’étiologie : ○ aspect des valves, remaniées ou non, calcifiées ou non, bi- ou tricuspides (figure 4), ○ présence de végétations ou d’abcès valvulaires en faveur d’une EI, ○ mesure du diamètre de l’anneau aortique et de l’aorte ascendante pour rechercher une IA annulo-ectasiante : dans ce cas, aspect « piriforme » ou « en bulbe d’oignon » de la racine aortique (figure 5), ○ en cas de bicuspidie, la dilatation de l’aorte ascendante peut siéger soit au niveau des sinus de Valsalva, soit sur l’ascendante, au-delà de la jonction sinotubulaire, ○ dilatation aortique et présence d’un « flap » en cas de dissection aortique ; ● rechercher d’autres atteintes valvulaires, notamment mitrale ou tricuspide ; ● échographie transœsophagienne (Échographie TransOesophagienne Figure 1 : IA minime visualisée en ETO multiplan, au doppler couleur Reflux de l’aorte vers la chambre de chasse du VG en uploads/Sante/ cours 1 .pdf