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DCC CAPSULE ASSOCIÉE Approche diététique du patient diabétique RÉVISÉ PAR Toute

DCC CAPSULE ASSOCIÉE Approche diététique du patient diabétique RÉVISÉ PAR Toute reproduction ou diffusion est interdite sans autorisation écrite de dmfmu@fmed.ulaval.ca © 2016 DCC 3 Le diabète de type 2 Document de référence Isabelle Lemay, médecin Vanessa Serrano, médecin Diane Lepage, infirmière-clinicienne Marie-Ève Corbin-Auclair, nutritionniste Avec la collaboration de : Dre Lysanne Pelletier, endocrinologue Les commentaires des lecteurs/participants aux DCC sont à la fois importants et essentiels pour assurer la pérennité du matériel pédagogique. Nous vous recommandons de cliquer sur le lien suivant pour voir les modifications déjà proposées au contenu de la DCC : Lien pour voir les modifications Pour ajouter un commentaire ou pour proposer une modification, veuillez cliquer sur ce lien : Lien pour ajouter un commentaire Toute reproduction ou diffusion est interdite sans autorisation écrite de dmfmu@fmed.ulaval.ca 1 TABLE DES MATIÈRES Objectifs ........................................................................................................................ 2 Introduction ................................................................................................................ 2 Définition ..................................................................................................................... 3 Classification du diabète ......................................................................................... 4 Prédiabète et facteurs de risque du diabète ....................................................... 5 Dépistage du diabète type 2 .................................................................................... 6 Facteurs de risque cardiovasculaire dans le diabète type 2 .......................... 7 Contrôle glycémique .................................................................................................. 9 Traitement non pharmacologique ........................................................................ 11 Traitement pharmacologique ............................................................................... 12 La prise en charge cardiovasculaire du patient diabétique et l’innocuité cardiovasculaire des antidiabétiques ................................................................. 31 Complications du diabète ...................................................................................... 40 Gestion des hypoglycémies et des hyperglycémies ......................................... 42 Diabète chez la personne âgée .............................................................................43 Conclusion ..................................................................................................................43 Bibliographie ............................................................................................................ 44 ANNEXE 1 : Questionnaire CANRISK ............................................................. 50 ANNEXE 2 : Sites d’injection de l’insuline ........................................................ 51 ANNEXE 3 : Méthodologie .................................................................................... 52 ANNEXE 4 : Facteurs de risque pour le diabète type 2 ............................... 53 Toute reproduction ou diffusion est interdite sans autorisation écrite de dmfmu@fmed.ulaval.ca 2 OBJECTIFS À la fin de cette présentation, les participants seront en mesure de : Identifier les critères du dépistage et du diagnostic du diabète de type 2 • Appliquer les critères du dépistage du diabète de type 2 • Décrire les critères diagnostiques du diabète de type 2 • Rechercher un contrôle glycémique adéquat selon le patient Expliquer l'approche non pharmacologique du traitement du diabète • Initier l'approche non pharmacologique : enseignement, nutrition, exercice, cessation tabagique Sélectionner le mode de traitement pharmacologique adapté à la condition du patient • Maîtriser l'approche pharmacologique • Maîtriser l'approche pharmacologique de base avec l'insuline Identifier les complications aiguës du diabète (hypoglycémie, coma, acidocétose) • Identifier les complications du diabète • Évaluer le risque cardiovasculaire du patient diabétique dans son contexte global et traiter les comorbidités : HTA, dyslipidémie Connaître les particularités de l’approche du diabète chez la personne âgée Utiliser les ressources appropriées • Référer en spécialité au besoin : ophtalmologie, médecine interne ou endocrinologie • Orienter le patient vers les ressources disponibles pour une meilleure prise en charge : centres d'enseignement INTRODUCTION La prévalence estimée du diabète au Canada en 2015 représente 9.3 % de la population soit environ 3,4 millions de personnes avec une augmentation progressive qui pourrait atteindre 5 millions de personnes en 2025 (1). Les diabétiques ont un risque plus élevé d’hospitalisation et de mortalité suite à ses complications (2,3). Certaines populations comme les asiatiques, les africains, les hispaniques, les premières nations, les personnes plus âgées, les obèses ou les personnes ayant de faibles revenus ont davantage de risque d’avoir un diabète (3). La population des premières nations représente 4,3 % de la population canadienne et elle a des taux de prévalence de diabète 3 à 5 fois plus élevés (4). Au Canada, les coûts estimés reliés au diabète sont d’environ 14 billions $ (1) par année et 57 % des canadiens diabétiques n’adhèrent pas au traitement en raison de difficultés économiques (5). Toute reproduction ou diffusion est interdite sans autorisation écrite de dmfmu@fmed.ulaval.ca 3 DÉFINITION Le diagnostic clinique du diabète est basé sur le concept d’une élévation des niveaux de glucose dans le sang (secondaire à un défaut d’insuline, à un manque d’effectivité de l’insuline ou les deux) qui s’associe à des complications caractéristiques, spécialement, la rétinopathie. Les seuils glycémiques pour définir une augmentation de la mortalité et de la maladie cardiovasculaire ne sont pas clairs (6–8), et présentement, nous ne disposons pas d’un test qui nous permet de savoir qui aura des complications. Les critères diagnostiques reconnus par les différentes associations se basent sur 4 paramètres glycémiques (Référence tableau 1) : la glycémie à jeun, la glycémie aléatoire, l’hyperglycémie orale provoquée (HGOP avec 75g) et l’hémoglobine glycosylée (HbA1c). Sauf la glycémie aléatoire avec des signes cliniques (polyurie, polydipsie, polyphagie, fatigue ou perte de poids), tous les autres doivent être confirmés dans les jours suivants. L’HbA1c a été la dernière à être incorporée, mais sa validité a été questionnée (9,10), surtout chez certaines populations comme les femmes qui souffrent du syndrome des ovaires polykystiques, les personnes atteintes d’hémoglobinopathies ou dans des conditions aigües. Pour être valide, ce test diagnostique doit être mesuré grâce à une méthodologie standardisée NGSD / DCCT (National Glycohemoglobin Standardization Program-Diabetes Control and Complications). L’HbA1c augmente aussi de 0,1 % par décade de vie (11,12). Dans une population de non diabétiques, l’HbA1c prédit mieux le risque de morbidité cardiovasculaire et de mortalité toutes causes (13). Traditionnellement, l’HGOP a été considérée comme étant la référence du diagnostic du diabète, mais il n’y a pas d’étude qui démontre sa supériorité par rapport aux autres méthodes (14). Chaque méthode diagnostique a ses avantages et ses inconvénients (Tableau 2) (15) et la décision d’utiliser un paramètre ou l’autre dépend du jugement clinique. Tableau 1 : Critères diagnostiques du diabète Glycémie plasmatique à jeun supérieure ou égale à 7,0 mmol/L ou HbA1c supérieur ou égal à 6,5 % ou Hyperglycémie provoquée (75 g de glucose) avec glycémie à 2 heures supérieure ou égale à 11,1 mmol/L ou Glycémie plasmatique aléatoire supérieure ou égale 11,1 mmol/L Toute reproduction ou diffusion est interdite sans autorisation écrite de dmfmu@fmed.ulaval.ca 4 Tableau 2 : Avantages et inconvénients des différentes méthodes diagnostiques Paramètre Avantages Inconvénients Glycémie à jeun - Rapide et facile - Un seul échantillon - Prédit les complications microvasculaires - Haute variabilité (journées différentes) - Reflète le métabolisme glycémique dans un seul moment - Doit se faire à jeun HGOP - Prédit les complications microvasculaires - Haute variabilité (journées différentes) - Mauvais goût - Coût HbA1c - Mesurable à n’importe quel moment de la journée - Prédit les complications microvasculaires et mieux que les autres paramètres - Reflète la concentration de glucose à long terme - Basse variabilité (journées différentes) - Coût - Pas valide pour certaines maladies (comme l’hémoglobinopathie) - Perturbée par l’ethnicité et l’âge - Non valide pour les enfants, adolescents, grossesse ou diabète type 1 Tableau adapté du Guide de Pratique Clinique de l’Association Canadienne du Diabète 2013 CLASSIFICATION DU DIABÈTE Le diabète peut être classifié dans les catégories suivantes (16): 1. DIABÈTE TYPE 1 : secondaire à la destruction de la cellule beta pancréatique avec une déficience absolue d’insuline. Les marqueurs de la destruction auto-immune incluent les anticorps anti-îlots (ICA), auto-anticorps GAD et les auto-anticorps contre la tyrosine- phosphatase IA-2 et IA-2b. Certaines personnes qui ont ces marqueurs de destruction pancréatique peuvent avoir une présentation de leur diabète plus progressive, spécialement s’ils n’ont qu’un de ces types d’anticorps. Ce type de maladie est connu sous le nom de Latent autoimmune diabetes in adult (LADA) et peut atteindre environ 10 % des personnes avec un diabète pour lequel elles n’ont pas besoin d’insuline initialement. 2. DIABÈTE TYPE 2 : secondaire à la perte progressive de la sécrétion d’insuline dans le contexte d’une insulino-résistance. La plupart de ces patients souffrent d’obésité ce qui contribue à la résistance à l’insuline et les patients non obèses peuvent présenter un pourcentage augmenté de graisse prédominante dans la région abdominale. 3. DIABÈTE GESTATIONNEL : diabète diagnostiqué pendant la grossesse. Toute reproduction ou diffusion est interdite sans autorisation écrite de dmfmu@fmed.ulaval.ca 5 4. DIABÈTES SPÉCIFIQUES : • Monogenic diabetes syndromes : défaut monogénique dans la fonction de la cellule béta pancréatique, avec apparition précoce de l’hyperglycémie (généralement avant l’âge de 25 ans). Il existe une perturbation dans la sécrétion d’insuline sans défaut dans son action. • Maladies exocrines du pancréas o Fibrose kystique o Pancréatite o Néoplasie • Maladies endocriniennes o Acromégalie o Syndrome de Cushing o Glucagonome o Phéochromocytome • Diabète secondaire à des médicaments : o Corticostéroïdes o Thérapie anti-retroviral VIH o Médicaments après greffe o Statines o Thiazides o Hormone thyroïdienne o Béta-bloqueurs o Antipsychotiques atypiques • Autres syndromes génétiques associés au diabète o Syndrome de Down o Syndrome de Klinefelter o Syndrome de Turner o Porphyrie Certains patients ne peuvent pas être classifiés au moment du diagnostic. Le paradigme classique que le diabète type 1 apparaît chez les enfants et le type 2 chez les adultes, n’est pas valide présentement. PRÉDIABÈTE ET FACTEURS DE RISQUE DU DIABÈTE Le terme « prédiabète » fait référence à tous les individus qui présentent des niveaux anormaux du glucose mais sans remplir les critères de diabète (16) (table 3) et ces personnes ont un risque accru de développer le diabète de type 2 et une maladie cardiovasculaire (17). Cependant, le dépistage précoce uploads/Sante/ dcc3-diabete-type-2-dr-161209.pdf