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HÉMATOLOGIE CLINIQUE ET BIOLOGIQUE ONCOLOGIE ANNÉE UNIVERSITAIRE 2016-2017 www.

HÉMATOLOGIE CLINIQUE ET BIOLOGIQUE ONCOLOGIE ANNÉE UNIVERSITAIRE 2016-2017 www.fmt.rnu.tn DCEM1 DCEM1 UNIVERSITE TUNIS EL MANAR FACULTE DE MEDECINE DE TUNIS Enseignants ayant participé à l’élaboration du module d’enseignement S. ABDENNEBI, M. AYADI, Z. BELHADJ ALI, H. BEN ABID, T. BEN DHIAB, H. BELHADJ ALI RAIS, R. BENLAKHAL, F. BENNA, L. BEN JEMAA, T. BEN OTHMAN, N. BEN ROMDHANE, N. BEN SALAH, W. BORGI, H. BOUSSEN, N. CHRAIET, M. DRISS, F. FENNIRA, H. FRIKHA, E. GOUIDER S. GUERMAZI, R. HAFSIA, M. HECHICHE, D. HENTATI, K. KACEM, L. KOCHBATI, I. KRAIEM, S. LABIDI, S. LADEB, A. LAKHAL, M. MAALEJ, S. MAHJOUB, B. MEDDEB, T. MESSAI, A. MEZLINI, H. RIFI, S. MNIF, K. MRAD, R. MRAD, F. M’SADEK, C. NASR BEN AMMAR, I. OUERTANI, K. RAHAL, I. SAFRA, L. TORJEMANE, M. TRABELSI, S. ZRIBA, F. Ben Lakhal, H. Baccouch, A. Belguith, A. Kedous, H. Ben Neji, M. Zarrouk, N. Abdeljelil, R. Elfatmi, L. Hila, H. Jilani, L. Kraoua, A. Bel Aid, R. Doghri. 2 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / HEMATOLOGIE CLINIQUE ET BIOLOGIQUE ONCOLOGIE / DCEM1 SOMMAIRE 5 HÉMATOLOGIE CLINIQUE ET BIOLOGIQUE Les groupes sanguins 6 La transfusion sanguine 11 Les accidents de la transfusion sanguine 21 Les anémies microcytaires 28 Les anémies macrocytaires 32 Introduction aux anémies hémolytiques 36 Les anémies hémolytiques constitutionnelles 38 Les anémies hémolytiques acquises 44 L ’hémostase 48 Diagnostic des purpuras 54 Pathologie de la coagulation 58 La maladie de Willebrand 63 Syndromes myélodysplasiques 64 Les aplasies médullaires 65 Greffe de cellules souches hématopoïétiques 68 Leucémies aiguës 70 Les syndromes myéloprolifératifs 74 Leucémie myéloïde chronique 75 Les polyglobulies 79 La thrombocythémie essentielle 82 La myélofibrose primitive 84 Les lymphomes malins non hodgkiniens (LMNH) 86 Le lymphome de Hodgkin (LH) 89 Diagnostic d’une immunoglobuline complète ou incomplète monoclonale 94 Myélome multiple (maladie de Kahler) 96 Macroglobulinémie de Waldenstrom 100 Leucémie lymphoïde chronique 101 Adénopathies 103 Diagnostic d’une splénomégalie 106 Les soins de support en hématologie 109 111 ANATOMIE PATHOLOGIQUE Les adénites 112 Lymphome de Hodgkin 115 Lymphome non hodgkinien 118 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / HEMATOLOGIE CLINIQUE ET BIOLOGIQUE ONCOLOGIE / DCEM1 3 123 ONCOLOGIE Épidémiologie des cancers 124 Diagnostic des cancers 129 Prévention et dépistage des cancers 133 Bilan d’extension et classifications des cancers 137 Facteurs pronostiques des cancers 140 Prise en Charge multidisciplinaire des Cancers 142 Principes et Indications de la Chirurgie carcinologique 145 Principes et Indications de la Radiothérapie carcinologique 148 Principes et Indications de la Chimiothérapie 157 La stratégie d’utilisation de la chimiothérapie 160 Urgences en Oncologie 162 Les autres thérapeutiques médicales en oncologie 170 175 GÉNÉTIQUE Génétique et cancer 176 Génétique des hémoglobinopathies 185 Contrôle génétique de l’hémostase 190 Prévention des maladies héréditaires hématologiques 192 4 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / HEMATOLOGIE CLINIQUE ET BIOLOGIQUE ONCOLOGIE / DCEM1 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / HEMATOLOGIE CLINIQUE ET BIOLOGIQUE ONCOLOGIE / DCEM1 5 HÉMATOLOGIE CLINIQUE ET BIOLOGIQUE ONCOLOGIE HÉMATOLOGIE CLINIQUE ET BIOLOGIQUE DCEM1 DCEM1 6 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / HEMATOLOGIE CLINIQUE ET BIOLOGIQUE ONCOLOGIE / DCEM1 LES GROUPES SANGUINS 1-INTRODUCTION Les antigènes (Ag) de groupes sanguins (GS) sont des molécules qui couvrent la surface des hématies et par ticipent à leur identité. Cette variabilité antigénique (ou polymorphisme) observée entre les individus est généti quement transmise et détermine le phénotype érythro cytaire. L ’ensemble des variants antigéniques d’un composé membranaire constitue un système : Ex système ABO avec les antigènes A ou B, système Rhésus avec les an tigènes D, C, c, E et e, etc. Les individus présentant une même association d’antigènes érythrocytaires appar tiennent à un même groupe sanguin érythrocytaire (ex : présence d’Ag A et d’Ag B = groupe AB). Lorsqu’ils sont introduits dans un organisme qui les re connaît comme étrangers, ces Ags peuvent être la cible d’anticorps sériques anti-érythrocytaires naturels ou im muns, dont la fixation entraînera une lyse des GR parfois grave, voire mortelle. Ceci s’observe dans 2 domaines de la pathologie : les accidents immunologiques transfu sionnels et la maladie hémolytique du nouveau-né. Actuellement 30 systèmes de GS sont répertoriés par la Société Internationale de Transfusion Sanguine (2012). Cependant, nous nous intéresserons, dans ce cours, aux systèmes de GS les plus importants en médecine trans fusionnelle : • Le premier, ABO, car il entraîne un accident immuno logique transfusionnel immédiat en cas de transfusion incompatible. • Le second, Rhésus, car l’immunogénicité de ses Ags entraîne très fréquemment des immunisations res ponsables d’accidents ultérieurs et d’incompatibilités fœto-maternelles. Les objectifs éducationnels Au terme de son apprentissage, l’étudiant devra être capable de : 1. Identifier les antigènes de groupes sanguins les plus immunogènes : ABO, Rhésus,… 2. Préciser l’intérêt clinique des anticorps anti-érythrocytaires naturels et immuns 3. Enoncer les règles de transfusion érythrocytaire dans les systèmes ABO et RH 4. Citer les méthodes de groupage sanguin ABO et RH 5. Préciser l’intérêt de la recherche d’une agglutination irrégulière 6. Identifier les anticorps responsables d’une réaction transfusionnelle 7. Etablir le diagnostic de la MHNN 8. Enoncer les moyens de prévention de l’incompatibilité fœto-maternelle Mise à jour, Mars 2015 2- SYSTÈME ABO ET RHÉSUS 2-1 SYSTÈME ABO Découvert en 1900 par Landsteiner, le système ABO permet de classer les différents groupes sanguins se lon : • La présence ou non d’Ag A ou B à la surface des glo bules rouges. • La présence ou non d’Ac naturels anti-A ou anti-B dans le sérum. Leur détermination se base sur la caractérisation des Ag présents à la surface des érythrocytes par l’épreuve de Beth-Vincent et des Ac naturels sériques par l’épreuve de Simonin. Ces deux recherches sont obligatoires et doivent être concordantes pour établir un groupe san guin ABO. Une exception toutefois chez le nouveau-né de moins de six mois dont les anticorps ne sont pas bien développés, et chez lequel les résultats donnés sont non définitifs. 2-1-1 Les antigènes du système ABO : Les Ag A, B et H sont des sucres portés par des glycoli pides membranaires des hématies, des cellules épithé liales et endothéliales. Ils sont également présents dans le plasma, la salive ou le lait. Leur expression sur les hématies est contrôlée par 2 systèmes génétiques ABO et H/h qui fonctionnent sur un mode diallélique codominant. a. Le locus Hh : 2 allèles H et h. • L ’allèle H code pour une enzyme qui forme l’antigène H. L ’antigène H est nécessaire à la synthèse ultérieure des antigènes A et B. • L ’allèle h est un gène amorphe non fonctionnel extrê mement rare. Sa présence à l’état homozygote (h/h) est responsable du phénotype Bombay absence d’Ag H (voir plus loin). ANNÉE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / HEMATOLOGIE CLINIQUE ET BIOLOGIQUE ONCOLOGIE / DCEM1 7 b. Le locus ABO : 4 principaux allèles A1, A2, B et O. • L ’allèle A1 et A2 codent pour une même enzyme qui transforme l’Ag H en Ag A. La distinction A1/A2 n’a pas d’intérêt clinique majeur. • L ’allèle B produit une enzyme qui transforme l’Ag H en B. • L ’allèle O est non fonctionnel du fait d’une délétion im portante de la séquence codante, et aucune enzyme active n’est produite. A l’état homozygote, il conduit à l’absence d’Ag A ou B sur les GR, correspondant au groupe O avec de l’AgH sur les hématies (cf schéma biosynthèse). NB/ Chez les rares sujets h/h (Bombay), ces étapes, fai sant intervenir le système génétique ABO, n’auront pas lieu faute de substance H. 2-1-2 Les anticorps naturels Anti-A et Anti-B Les Ac anti-A et anti-B, dirigés contre les Ag du système ABO, sont appelés Ac naturels réguliers, car ils sont présents de façon constante chez tout individu qui ne possède pas le (ou les) Ag(s) correspondant(s). • Sujets de groupe A a Ac Nat anti-B • Sujets de groupe B a Ac Nat anti-A • Sujets de groupe O a Ac Nat anti-A et anti-B • Sujets de groupe AB a pas d’Ac Nat anti-A et anti-B Ils sont de classe IgM, capables d’agglutiner les GR in vitro à froid, on parle d’agglutinines. A 37 °C, en particu lier in vivo, ces IgM sont également capables de lyser les GR par activation du complément sanguin. Anticorps naturels Préexistent à toute stimulation antigénique Non hémolysant Titre faible Non opsonisant Optimum thermique : +4 °C Surtout IgM IgG Ne traversent pas la barrière fœto-placentaire Anticorps Immuns Suite à une allo-immunisation Hémolysant Titre élevé Opsonisant Optimum thermique : 37 °C Surtout IgG Traversent la barrière fœto-placentaire BI OSY NT HE SE DE S ANT I GE NE S H, A, B A/A , A/O = E nz A ANT IGE NE A B/B, B/O = E nz B ANT IGE NE B Précurseur h/h = Bombay Précurseur non modifé , pas d’Ag A pas d’Ag B E nz H = H/H, H/h ANT IGE NE H Précurseur Précurseur A/B: E nz A+ E nz B : ANT IGE NE A +ANT IGE NE B O/O: pas E nz A, pas E nz B: ANT IGE NE H f1 Le système ABO Fréquence des 4 principaux phénotypes ABO Groupes sanguins Fréquence en Tunisie Fréquence en Trance a % 32 45 % B 17 % uploads/Sante/ dcem1hematooncologie2016-1755621141384513.pdf