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RECOMMANDATIONS DE LA Mise à jour de la recommandation parue en novembre 2007 C

RECOMMANDATIONS DE LA Mise à jour de la recommandation parue en novembre 2007 Ces recommandations restent indicatives et temporaires susceptibles d’évoluer avec les connaissances scientifiques à venir. CONSENSUS EN ENDOSCOPIE DIGESTIVE (CED) Endoscopie digestive en pédiatrie Chargé de projet : A. LACHAUX Groupe de travail : L. MICHAUD, A. LACHAUX, S. VIOLLA Groupe de lecture : D. HERESBACH, R. LAUGIER Ce consensus a été réalisé par le CA de la SFED et du GFHGNP Alain LACHAUX () Service de gastroentérologie, hépatologie et nutrition pédiatriques, Hôpital femme mère enfant du CHU de Lyon 59, boulevard Pirel F-69677 Boulogne Cedex E-mail : alain.lachaux@chu-lyon.fr MARS 2010 © Springer 2009 Fiche publiée dans ACTA ENDOSCOPICA 2009, 4, 322-6 Les recommandations données pour les patients adultes sont dans leurs principes applicables aux nourrissons et aux enfants. Toutefois, il est nécessaire d’insister sur l’exis- tence de particularités liées à l’âge et aux pathologies observées chez l’enfant [1-4]. La réalisation d’une endoscopie digestive chez un nou- veau-né, un nourrisson ou un enfant est un geste invasif qui doit être réalisé par un pédiatre spécialisé en gas- troentérologie et maîtrisant l’endoscopie ou un gas- troentérologue dans le cadre d’une collaboration avec une équipe pédiatrique. Les modalités de prise en charge sont pour partie dépendantes de l’expérience des opéra- teurs et des possibilités techniques du centre. Ce geste doit être réalisé par un opérateur expérimenté au sein d’une structure permettant d’assurer la sécurité de l’enfant avant, pendant et après la réalisation de l’endo- scopie. PRINCIPES GÉNÉRAUX Les indications Compte tenu des spécificités propres aux enfants, le GFHGNP et la SFED recommandent que la prescription d’une endoscopie chez un enfant soit posée par un pédia- tre spécialisé en gastroentérologie maîtrisant l’endosco- pie ou par un gastroentérologue dans le cadre d’une col- laboration avec un pédiatre ou une équipe pédiatrique [1-4]. Les contre-indications Elles sont régies par les mêmes règles que chez l’adulte [1-3]. Il s’agit des contre-indications absolues en cas de suspicion de perforation digestive, chirurgie digestive récente et état de choc… ou relatives en cas d’insuffi- sance respiratoire et cardiaque… En cas de malformation bucco-faciale ou chez le patient polyhandicapé (déformations rachidiennes, thoraciques et abdominales), la réalisation de l’examen endoscopique peut être délicate et faire l’objet d’une évaluation spéci- fique. Des précautions particulières doivent être prises en cas de traitement anticoagulant ou de trouble de l’hémo- stase. L’information et le consentement Il est important de donner une information orale et/ou écrite préalable aux parents et si possible à l’enfant (de manière adaptée à son âge) et d’obtenir un consente- ment des parents et si possible de l’enfant. POINTS TECHNIQUES CLEFS Présence de personnel médical et infirmier compétent à la fois dans le domaine de la technique endoscopique et de la prise en charge pédiatrique en particulier pour les jeunes enfants. Matériel endoscopique et environnement (locaux, lits) adaptés à l’enfant. Dépendants de l’âge – La durée de la période de jeûne avant la réalisation de l’examen dépend de l’âge de l’enfant : quatre heures chez le nouveau-né et jusqu’à l’âge de six mois, six heures entre six et 36 mois, et huit heures pour l’enfant plus âgé [1, 2]. – Les accidents et les incidents sont plus souvent observés chez le nouveau-né et le jeune nourrisson [3, 5-6]. Chez ces malades, il faut reconnaître les risques particuliers liés à la présence d’une affection associée (maladies métaboliques, polyhandicap…) et se méfier particuliè- rement de la tolérance au jeûne (hypoglycémie), des risques de déshydratation (préparations coliques) et d’hypothermie. Une hypoxie liée à une compression trachéale par l’endoscope est possible même chez un enfant intubé ; l’insufflation peut être mal tolérée et provoquer une détresse respiratoire, ces deux complications justifiant le contrôle de la saturation transcutanée en oxygène au cours de l’endoscopie chez l’enfant. – Les biopsies peuvent être à l’origine d’hématomes de la paroi (duodénum) et de perforations. Les dents de laits instables exposent au risque d’inhalation. Dépendants du matériel – Les locaux. Un environnement pédiatrique concourt à la qualité de la prise en charge. Ils doivent être adaptés à cette activité et en particulier chauffés et équipés en matériel de réanimation adapté à tous les enfants. – Les endoscopes [1,2] : Ils doivent être adaptés au poids de l’enfant et, lorsqu’il existe, le matériel pédiatrique sera préféré. Il est rappelé que le matériel pour adulte peut souvent être utilisé et que l’expérience de l’opé- rateur est un des principaux éléments qui condition- nent la sécurité et la qualité de ce type d’examen. Tou- tefois, l’utilisation d’endoscope de gros diamètre peut entraîner une hypoxie liée à une compression trachéale même chez un enfant intubé. Gastroscope : – Nouveau-né et prématurés > 1 200 g – 3 200 g : néo- natoscope ou nasofibroscope (diamètre de moins de 6 mm). – Nouveau-né à terme (3 200 g) et jusqu’à 25 kg : néo- natoscope ou gastroscope pédiatriques (5 à 8 mm). – Plus de 25 kg : néonatoscope, gastroscope pédiatrique ou par défaut gastroscope adulte. Coloscope : – Pour les explorations du côlon chez le nouveau-né et le nourrisson, comme il n’existe pas de coloscope adapté à cette classe d’âge, on utilise un gastroscope pédiatrique. – De 2 à 12 ans : utilisation d’un coloscope pédiatrique (diamètre de moins de 11 mm). – Après 12 ans : utilisation possible d’un coloscope adulte. Dépendants de la sédation ou de l’anesthésie L’utilisation de médicaments sédatifs impose de disposer du matériel de réanimation et des compétences permet- tant de pallier tout effet secondaire de ces médicaments, en particulier perte de la perméabilité des voies aériennes supérieures et dépression cardio-respiratoire. La complication la plus fréquente à redouter lors de la réalisation d’une endoscopie haute est la survenue d’une hypoxie avec désaturation, parfois associée à des troubles du rythme cardiaque [6]. Elle est favori- sée par l’insufflation excessive, l’utilisation d’un endo- scope de gros diamètre, le jeune âge et l’anesthésie pha- ryngée [6]. La surveillance des constantes vitales (SaO2, fréquence cardiaque et respiratoire, température corporelle) avant, pendant et après la réalisation du geste endoscopique est indispensable. Cette surveillance doit être renforcée chez le nourrisson avant six mois [1]. Idéalement, la majorité des endoscopies digestives devrait être réalisée sous anesthésie générale [1]. En fait, le choix de recourir à une sédation plutôt qu’à une anes- thésie dépend de plusieurs facteurs, et notamment : des modalités d’organisation locales incluant la disponibilité de créneaux d’anesthésie, de l’état clinique du patient, de la nature de l’acte, en particulier de sa durée et de son caractère plus ou moins agressif. En cas d’endoscopie sous anesthésie Dans ce cas, l’anesthésie est conduite en accord avec les textes réglementaires et les recommandations des sociétés savantes d’anesthésie-réanimation [7]. Sauf urgence, une consultation d’anesthésie doit être réalisée au moins 48 h avant l’acte. Lors de cette consultation, c’est le méde- cin anesthésiste qui précise la durée de jeûne préopéra- toire nécessaire et l’éventuelle prémédication. Le choix du protocole anesthésique relève de la responsabilité du médecin anesthésiste. Après l’anesthésie, tous les patients doivent être transférés en salle de surveillance post-inter- ventionnelle (« salle de réveil »), avant de retourner dans leur service d’hospitalisation d’origine dès que le méde- cin anesthésiste responsable considère que leur état clinique le permet. Les seuls patients dérogeant à cette règle sont ceux directement transférés en réanimation, quelles qu’en soient les raisons. En cas d’endoscopie sous sédation La sédation représente un continuum allant de la séda- tion légère à la sédation profonde, il existe donc toujours un risque de passer involontairement d’un niveau de sédation « trop léger » (pour réaliser l’acte dans de bonnes conditions) à une perte de conscience (trop) pro- fonde, avec perte des réflexes de protection des voies aériennes [3]. Ce type de complication peut survenir en raison d’un surdosage médicamenteux accidentel, d’une potentialisation imprévue d’une association médicamen- teuse, d’une sensibilité particulière du patient aux agents utilisés, ou enfin de l’association de ces différentes causes. Par ailleurs, la sédation est habituellement utilisée pour obtenir la coopération de l’enfant [3]. Le plus souvent, les enfants de moins de six ans et ceux présentant un retard psychomoteur vont nécessiter une sédation pro- fonde pour devenir coopérants, alors même qu’ils sont les plus vulnérables aux effets délétères des agents de sédation sur la perméabilité des voies aériennes, la commande respiratoire, ou les réflexes de protection [3]. Comme un niveau de sédation profonde, souhaité ou non, peut survenir chez tout enfant après administration d’agents sédatifs, le médecin et le personnel paramédical en charge du patient doit donc disposer des compétences et des équipements nécessaires pour assurer la sécurité de cette procédure et faire face aux complications inhé- rentes à ce type de prise en charge (hypoxémie…). En particulier ils devront être formés de façon à pouvoir réa- liser des manœuvres de réanimation cardio-pulmonaires pédiatriques. Le choix des agents sédatifs fait toujours l’objet de débat. Les plus utilisés sont des hypnotiques, comme les benzo- diazépines (ex : midazolam) ou les barbituriques (ex : pentobarbital), ainsi que d’autres agents constituant leur propre classe pharmacologique (ex : hydrate de chloral, propofol). Ces agents sont cependant dépourvus d’effet uploads/Sante/ endodig-pediatrique-v2bis-pdf.pdf