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Lignes directrices de pratique clinique Déﬁnition, classiﬁcation et diagnostic

Lignes directrices de pratique clinique Déﬁnition, classiﬁcation et diagnostic du diabète, du prédiabète et du syndrome métabolique Comité d’experts des Lignes directrices de pratique clinique de l’Association canadienne du diabète La version préliminaire de ce chapitre a été préparée par Ronald Goldenberg MD, FRCPC, FACE, Zubin Punthakee MD, MSc, FRCPC MESSAGES CLÉS L’hyperglycémie chronique liée au diabète est associée à d’importantes complications microvasculaires et macrovasculaires à long terme. Une glycémie à jeun d’au moins 7,0 mmol/L, une glycémie 2 heures après l’ingestion de 75 g de glucose d’au moins 11,1 mmol/L ou un taux d’hémoglobine glycosylée (HbA1c) d’au moins 6,5 % sont des facteurs prédictifs de rétinopathie. Par conséquent, un diagnostic de diabète peut être posé en fonction de chacun de ces trois critères. Le terme « prédiabète » renvoie à une anomalie de la glycémie à jeun, à une intolérance au glucose ou à un taux d’HbA1c variant entre 6,0 et 6,4 %, lesquels exposent les personnes à un risque élevé de diabète et de complications liées à la maladie. Déﬁnitions de diabète et de prédiabète Le diabète sucré est un trouble métabolique caractérisé par la présence d’une hyperglycémie attribuable à un défaut de la sécrétion d’insuline ou de l’action de l’insuline, ou des deux. L’hyperglycémie chronique liée au diabète est associée à des com- plications microvasculaires à long terme assez spéciﬁques touchant les yeux, les reins et les nerfs, ainsi qu’à un risque accru de maladie cardiovasculaire. Les critères diagnostiques du diabète sont fondés sur les seuils de glycémie associés aux maladies microvasculaires, la rétinopathie en particulier. Le terme « prédiabète » renvoie à une anomalie de la glycémie à jeun, à une intolérance au glucose (1) ou à un taux d’hémoglobine glycosylée (HbA1c) variant entre 6,0 et 6,4 %, lesquels exposent les personnes à un risque élevé de diabète et de complications liées à la maladie. Classiﬁcation du diabète Le tableau 1 est un résumé de la classiﬁcation du diabète de type 1, du diabète de type 2 et du diabète gestationnel. L’annexe 1 porte sur la classiﬁcation étiologique du diabète. Il peut être difﬁcile dans certains cas de faire la distinction entre le diabète de type 1 et de diabète de type 2 au moment du diagnostic; toutefois, cette distinction est importante, car leurs stratégies de prise en charge sont différentes. Les signes physiques d’une insuli- norésistance et les marqueurs auto-immuns (tels que les auto-anticorps anti-îlots de Langerhans et antiglutamate décar- boxylase) peuvent s’avérer utiles, mais leur utilisation à titre de test diagnostique dans ce contexte n’a pas fait l’objet d’études adéquates. Bien que de très faibles taux de peptide C obtenus après plusieurs mois de stabilité clinique pourraient favoriser un diagnostic de diabète de type 1 (2), ils ne sont pas utiles en présence d’hyperglycémie aiguë (3). L’approche prudente consiste à faire appel au jugement clinique, à utiliser un traitement sûr et à assurer un suivi continu. Critères diagnostiques Diabète Les critères diagnostiques du diabète sont résumés dans le tableau 2 (1). Ces critères sont fondés sur des épreuves faites à partir de sang veineux et sur les méthodes utilisées en laboratoire. Une glycémie à jeun de 7,0 mmol/L correspond environ à une glycémie 2 heures après l’ingestion de 75 g de glucose de 11,1 mmol/L ou plus, et les deux mesures sont les meilleurs prédicteurs d’une rétinopathie (5e11). Une relation semblable à celle de la glycémie à jeun ou de la glycémie après 2 heures existe entre le taux d’HbA1c et la réti- nopathie, à une valeur seuil d’environ 6,5 % (5e7,11,12). Bien que le diagnostic de diabète soit fondé sur le seuil d’HbA1c pour la survenue d’une maladie microvasculaire, le taux d’HbA1c est également un facteur de risque cardiovasculaire continu et il est un meilleur prédicteur des complications macrovasculaires que la glycémie à jeun ou la glycémie après 2 heures (13,14). Quoique de nombreuses personnes chez qui un diabète a été diagnostiqué à partir du taux d’HbA1c n’auront pas de diabète selon les critères diagnostiques traditionnels fondés sur la glycémie, et vice versa, il n’en demeure pas moins que l’utilisation du taux d’HbA1c dans le diagnostic du diabète présente plusieurs avantages (15). Le taux d’HbA1c peut être mesuré à tout moment de la journée, ce qui le rend plus commode que la glycémie à jeun ou la glycémie mesurée 2 heures après l’ingestion de 75 g de glucose. Comme le taux d’HbA1c indique la glycémie moyenne au cours des deux ou trois derniers mois, il permet également d’éviter le problème de la variabilité quotidienne de la glycémie (1). Le taux d’HbA1c, lorsqu’il est utilisé comme critère diagnostique, doit être mesuré au moyen d’un test validé et normalisé selon la référence du NGSP-DCCT (National Glycohemoglobin Standardiza- tion Program e Diabetes Control and Complications Trial). Il est important de noter que le taux d’HbA1c peut être trompeur chez les Contents lists available at ScienceDirect Canadian Journal of Diabetes journal homepage: www.canadianjournalofdiabetes.com 1499-2671/$ e see front matter 2013 Canadian Diabetes Association http://dx.doi.org/10.1016/j.jcjd.2013.07.031 Can J Diabetes 37 (2013) S369eS372 individus présentant diverses hémoglobinopathies, une carence en fer, une anémie hémolytique ou une maladie hépatique ou rénale grave (16). De plus, des études menées auprès de divers groupes ethniques indiquent qu’à des valeurs glycémiques similaires, les Afro-Américains, les Amérindiens, les Hispano-Américains et les Asiatiques ont des valeurs d’HbA1c supérieures à celles des per- sonnes de race blanche (17,18). Chez les Afro-Américains, la fréquence de la rétinopathie commence à augmenter à des taux d’HbA1c plus faibles que chez les Américains de race blanche. Ceci suggère que le seuil pour le diagnostic de diabète devrait être diminué chez les personnes de race noire (19). Des recherches sont nécessaires aﬁn de déterminer si les seuils d’HbA1c des Afro- Canadiens et des Autochtones canadiens sont différents. Les valeurs d’HbA1c changent également avec l’âge et connaissent une hausse pouvant atteindre 0,1 % par tranche de dix ans (20,21). D’autres études pourraient aider à déterminer s’il faut tenir compte de l’âge ou du groupe ethnique dans la déﬁnition des seuils d’HbA1cpour le diagnostic de diabète. De plus, il n’est pas recom- mandé d’utiliser le taux d’HbA1c pour établir un diagnostic de di- abète chez les enfants, les adolescents et les femmes enceintes, ni lorsque le diabète de type 1 est soupçonné. Le choix du test diagnostique à utiliser (voir le tableau 2) relève du jugement clinique. Chacun des tests présente des avantages et des inconvénients (voir le tableau 3). En l’absence d’hyperglycé- mie symptomatique, si les résultats d’une seule épreuve de labo- ratoire se situent à l’intérieur de la plage des valeurs déﬁnissant le diabète, une épreuve de laboratoire de conﬁrmation (glycémie à jeun, taux d’HbA1c ou glycémie 2 heures après l’ingestion de 75 g de glucose) doit être réalisée un autre jour. Il est préférable de répéter la même épreuve (en temps opportun), à des ﬁns de conﬁrmation, mais chez un patient asymptomatique, une glycé- mie aléatoire se situant à l’intérieur des valeurs déﬁnissant le di- abète doit être conﬁrmée par un autre type d’épreuve. En cas d’hyperglycémie symptomatique, le diagnostic peut être posé, et Tableau 1 Classiﬁcation du diabète (1) Le diabète de type 1* résulte surtout de la destruction des cellules bêta du pancréas et prédispose à l’acidocétose. Cette forme de diabète comprend les cas attribuables à un processus auto-immun et les cas dont la cause de la destruction des cellules bêta est inconnue. Le diabète de type 2 peut être surtout attribuable à une insulinorésistance accompagnée d’une carence insulinique relative ou à une anomalie de la sécrétion accompagnée d’une insulinorésistance. Le diabète gestationnel est une intolérance au glucose qui se manifeste ou qu’on dépiste pour la première fois pendant la grossesse. Les autres types particuliers comprennent une grande variété de troubles relativement peu courants, surtout des formes de diabète déﬁnies génétiquement ou associées à d’autres maladies ou à des médicaments (voir l’annexe 1). * Y compris le diabète auto-immun latent chez l’adulte, terme utilisé pour décrire le petit nombre de personnes qui présentent un diabète de type 2 apparent et chez qui il semble y avoir une perte de cellules bêta du pancréas à médiation immunitaire (4). Tableau 2 Diagnostic de diabète Glycémie à jeun ‡ 7,0 mmol/L À jeun ¼ aucun apport calorique depuis au moins 8 h ou Taux d’HbA1c ‡ 6,5 % (chez les adultes) Mesuré à l’aide d’un test normalisé et validé, en l’absence de facteurs compromettant la ﬁabilité du taux d’HbA1c et non en cas de diabète de type 1 soupçonné (voir le texte) ou Glycémie 2 heures après l’ingestion de 75 g de glucose ‡ 11,1 mmol/L ou Glycémie aléatoire ‡ 11,1 mmol/L Aléatoire ¼ à tout moment de la journée, sans égard au moment du dernier repas En l’absence d’hyperglycémie symptomatique, si les résultats d’une seule épreuve de laboratoire se situent à l’intérieur de la plage des valeurs déﬁnissant le diabète, une épreuve de laboratoire de conﬁrmation (glycémie à jeun, taux d’HbA1c ou glycémie 2 heures après l’ingestion de 75 g de glucose) doit être uploads/Sante/ definition-classification-et-diagnostic-du-diabete.pdf