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Démarche de soin : 1. Identification de la patiente : Mme B. Age : 77 ans, née

Démarche de soin : 1. Identification de la patiente : Mme B. Age : 77 ans, née le 00/00/00 Nationalité : Française Domiciliée : Appartement Entrée le 25/11/2020 2. Motif d’hospitalisation : Mme B est là pour une prise en charge d’un cancer pulmonaire en tant que tumeur primitive ainsi que pour des métastases cérébrales, vertébrales et osseuses. Le but de son hospitalisation dans un établissement de soin de suite et de réadaptation est une aide pour une reprise d’autonomie et une radiothérapie palliative sur ses métastases osseuses. 3. Situation familiale : Mme B. est veuve et a 3 enfants qui vivent en Ile-de-France. Sa fille l’appelle souvent au téléphone. Elle a été évaluée par la grille AGGIR mais je ne sais pas si elle dispose de l’APA. 4. Prise en charge sociale : Elle est prise en charge par la sécurité sociale et dispose de la mutuelle. 5. Eléments significatif de la personne. Mme B. a les yeux bleus, elle ne porte pas de prothèse dentaire ni de prothèses auditives, elle a les cheveux brun court. Elle a un pansement au dos suite à une intervention chirurgicale au niveau du rachis (fracture). Elle présente des œdèmes au niveau des membres inférieurs. La patiente mesure 1,58m pour 53,5 kg soit un IMC de 21,44. (Corpulence normale). Mme B est très anxieuse surtout la nuit, aime discuter et est très souriante. 6. Antécédents médicaux : - Fracture du poignet droit - Tumeur maligne du sein (Sans précision) - Hypertension artérielle - Appendicectomie - Fracture du rachis (Mauvaise cicatrisation avec désunion + présence de fibrine) - Sevrage à 37 ans 7. Allergie : - Pas d’allergie connue 8. Histoire de la maladie : Mme B. a été hospitalisée en urgence pour une pneumopathie. Durant son hospitalisation ils lui ont fait une cytologie lombaire sur ponction et ont découvert des cellules cancéreuses en faveur d’un cancer pulmonaire. Par la suite, ils ont découvert des métastases cérébrales, vertébrales et osseuses. Elle a été transportée, dans un établissement de soins de suite et de réadaptations, dans le service d’oncologie le 25/11. 9. Résumé de l’hospitalisation en cours : Mme B. est arrivée il y a 12 jours pour une aide afin de retrouver son autonomie et une radiothérapie palliative sur ses métastases osseuses. La radiothérapie palliative est prévue le 04/12. En prévention des risques thrombo-embolique, due à une diminution de la mobilisation nous lui injectons un anti-coagulant aux alentours de 16h. En parallèle, La patiente à un pansement sur le dos suite à son intervention chirurgicale au rachis (fracture) qui présente une désunion et une présence de fibrine en petite quantité. Le pansement est changé tous les 2 jours, avec la méthode béta 4 temps. Mme B. a des troubles cardio-vasculaires, elle présente une hypertension artérielle traitée par médication. Mme B. a des métastases vertébrales, cérébrales et osseuses entraînant des douleurs au dos et neuropathiques. Elles entraînent aussi des pertes de mémoire par moment. Elle a plusieurs antalgiques à sa disposition pour palier à la douleur de ses métastases. Mme B. marche à l’aide d’un déambulateur dans sa chambre. Mme B. a des problèmes pour s’endormir et est très anxieuse. Elle est traitée par médication. Mme B. est en dénutrition sévère et a des hématuries. Pour les soins d’hygiènes on effectue une toilette à la douche, la patiente est presque autonome et est très volontaire, elle a besoin d’aide seulement lorsqu’elle veut se lever. Mme B. nécessite une aide partielle pour l’habillage ainsi que pour la réfection de lit. 10.Devenir de la personne : Court terme : Aider Mme B. à reprendre son autonomie Moyen terme : / Long terme : Mme B. souhaite retourner à son domicile 11.Prescriptions médicales à ce jour : Enoncé du problème Action rôle prescrit Action rôle propre Lié à… se manifestant par… Enoncé des PM + planification Surveillance des traitements : Autres ac Efficacité : Effets indésirables : Lié à la douleur au dos suite à l'intervention chirurgicale/ Métastases osseuses, cérébrales et vertébrales Dafalgan 500 mg 2 CPR Matin/Midi/Soir Diminution de la douleur Réaction cutané Surveilla EVA Lié au risque thrombo- embolique Fraxiparine 0,4 ml 1 injection sous cutanée vers 16h Fluidifier le sang Manifestation hémorragique Thrombopénie (Plaquette < 150 giga) Allergie Surveilla Surveilla Lié à l'hypertension artérielle Triatec 1 CPR Soir / Bisoce 1 CPR Soir Antihypertensive / Protège le cœur des insuffisances cardiaques Baisse excessive de la TA / Douleur d'estomac Nausées Fatigue Sensation de mains et de pieds froids Surveille / / Surveilla Lié à l'anxiété Urbanyl 10 mg 1 CPR Matin Seresta 10 mg 1 CPR Matin/soir Anxiolytique Somnolence Augmentation de l'anxiété Eruption cutanée Surveilla Lié aux douleurs neuropathiques se manifestant par des maux de têtes Lyrica 75 mg 1 GEL Matin/soir Soulager douleurs neuropathiques Somnolence Maux de tête EVA Lié à la dépression Fluoxétine 1 CPR Soir Anti-dépresseurs Insomnie Maux de tête Nausées Diarrhées Fatigue Surveilla Lié aux urines se manifestant par des hématuries Amoxicilline 1g/125mg 1 sachet Matin/midi/soir Antibiotique Nausée Diarrhée Eruption cutanée Surveilla Lié au nombre de Lansoprazole 15 mg Réduit l'acidité de Diarrhée Surveilla traitements à prendre se manifestant par une augmentation de l'acidité de l'estomac 1 CPR Matin l'estomac Constipation Nausées Vomissements Douleur abdominale Lié aux selles se manifestant par de la constipation Duphalac 2 SAC Matin Laxatif Ballonnement Douleur abdominale Diarrhée Surveilla diarrhée 12.Analyse infirmière à se jour Besoins Habitudes Observation ce jour Besoins satisfaits ? Enoncé du problème Respirer Respire normalement Désaturation <85% Non Désature rapidement Boire et manger Mange seule Ration suffisante Complément alimentaire (hyperprotéiné) Oui Eliminer Constipation Urine régulièrement Diarrhée / Hématurie Non Diarrhée / Sang présent dans les urines. Se mouvoir et maintenir une bonne posture Se déplace avec un déambulateur Mobilité réduite Se déplace avec son déambulateur Non Perte de mobilité dû à l’intervention chirurgicale/ Métastases Dormir, se reposer Insomnie fréquente Insomnie Non Insomnie Se vêtir, se dévêtir Besoin d’aide partielle à l’habillage mais participe bien Besoin d’une aide partielle Non Incapacité à réaliser les actes de la vie quotidienne Maintenir la température du corps Température dans les normes Oui Être propre, protéger ses téguments Besoin d’aide partielle pour les soins d’hygiène Besoin d’une aide partielle Non Incapacité à réaliser les actes de la vie quotidienne Eviter les dangers Risque de chute Risque thrombo- embolique Absence de signe de phlébite Non Risque de chute Risque thrombo- embolique Communiquer S’exprime sans difficultés Aime discuter Oui S’occuper en vue de se réaliser Appel de ses filles et ses amies souvent Oui Apprendre / / / / Se recréer / / / / Agir selon ses Oui croyances/ valeurs 13. Identification des facteurs Pb ou risque Manifestation des facteurs favorisants Objectifs de soins Actions relevant du rôle propre Planification Désature rapidement Cancer pulmonaire + métastases osseuse cérébrales, vertébrales et osseuses Augmenter la saturation Mettre sous Oxygène (2 litres) Si saturation inférieure à 92% Diarrhée/ Hématurie Duphalac (Laxatif) / Hématurie Stopper la diarrhée/ Vérifier si infections urinaire Arrêt du Duphalac/ Analyse de l’urine par bandelette Matin/ Après avoir relevé un flacon d’urine Risque de chute Intervention chirurgicale au rachis/ Métastases Risque thrombo- embolique Mobilisation limitée Eviter la formation de thrombus Surveillance de phlébite Injection d’anti coagulant Alentours de 16h Insomnie Anxiété Aider la patiente à s’endormir Anxiolytique Matin/ Soir Incapacité à réaliser les actes de la vie quotidienne Difficulté à se vêtir/ se dévêtir Récupérer son autonomie Eduquer le patient au geste proscrit A la demande du patient Incapacité à réaliser les actes de la vie quotidienne Difficulté à réaliser soins d’hygiène Récupérer son autonomie Eduquer le patient au geste proscrit A la demande du patient uploads/Sante/ demarche-de-soin.pdf