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Cancer/Radiothérapie 20S (2016) S249–S255 Disponible en ligne sur ScienceDirect

Cancer/Radiothérapie 20S (2016) S249–S255 Disponible en ligne sur ScienceDirect www.sciencedirect.com Recorad : chapitre 35 Radiothérapie des cancers cutanés Radiotherapy of skin cancers C. Hennequin a,∗, E. Rio b, M.-A. Mahé b a Service de cancérologie-radiothérapie, hôpital Saint-Louis, 1, avenue Claude-Vellefeaux, 75475 Paris, France b Institut de cancérologie de l’Ouest-René-Gauducheau, boulevard Jacques-Monod, 44805 Saint-Herblain, France i n f o a r t i c l e Mots clés : Radiothérapie Cancers cutanés Carcinomes basocellulaires Mélanomes Tumeurs de Merckel Lymphomes cutanés r é s u m é Le rôle de la radiothérapie dans les cancers cutanés est difﬁcile à préciser, car il y a peu d’essais randomi- sés ou de séries prospectives. Dans les carcinomes basocellulaires, la radiothérapie permet un bon taux de contrôle local, mais dans un essai randomisé elle est apparue moins efﬁcace et plus morbide que la chirurgie. Elle doit être réservée aux contre-indications de celle-ci, chez les patients de plus de 60 ans, pour des lésions non sclérodermiformes et dans des zones non sensibles. Pour les carcinomes épider- moïdes, une radiothérapie adjuvante doit être proposée en cas de facteurs de pronostic défavorable. Des doses de 60 à 70 Gy ou équivalent sont nécessaires et fonction de la taille tumorale. Les mélanomes des- moplastiques bénéﬁcient d’une radiothérapie adjuvante, mais cela n’a pas été démontré pour les autres formes histologiques. L’irradiation prophylactique des aires ganglionnaires (45 à 50 Gy), pour des formes évoluées (atteinte ganglionnaire massive), diminue le taux de récidive locorégionale mais sans modiﬁer la survie. Pour les tumeurs de Merckel, une méta-analyse et une large étude épidémiologique ont montré que la radiothérapie adjuvante (50 à 56 Gy) améliorait le taux de contrôle local. Elle doit inclure les aires ganglionnaires, en l’absence d’exploration chirurgicale de celles-ci (ganglion sentinelle). Les tumeurs de Kaposi sont très radiosensibles et peuvent être traitées par irradiation à doses relativement modérées (24 à 30 Gy). De même, les lymphomes cutanés sont très radiosensibles : les lymphomes B sont une indication élective de l’irradiation à visée curative. Pour les lymphomes T, l’électronthérapie cutanée totale garde quelques indications ; sinon, à visée palliative, l’irradiation des nodules cutanés apparaît très efﬁcace. © 2016 Soci´ et´ e franc ¸ aise de radioth´ erapie oncologique (SFRO). Publi´ e par Elsevier Masson SAS. Tous droits r´ eserv´ es. Keywords: Radiotherapy Skin cancers Basal cell carcinomas Melanomas Merckel cell tumours Cutaneous lymphomas a b s t r a c t The indications of radiotherapy for skin cancers are not clearly deﬁned because of the lack of randomised trials or prospective studies. For basal cell carcinomas, radiotherapy frequently offers a good local control, but a randomized trial showed that surgery is more efﬁcient and less toxic. Indications of radiotherapy are contra-indications of surgery for patients older than 60, non-sclerodermiform histology and occurring in non-sensitive areas. Adjuvant radiotherapy could be proposed to squamous cell carcinomas, in case of poor prognostic factors. Dose of 60 to 70 Gy are usually required, and must be modulated to the size of the lesions. Adjuvant radiotherapy seems beneﬁcial for desmoplastic melanomas but not for the other histological types. Prophylactic nodal irradiation (45 to 50 Gy), for locally advanced tumours (massive nodal involvement), decreases the locoregional failure rate but do not increase survival. Adjuvant radio- therapy (50 to 56 Gy) for Merckel cell carcinomas increases also the local control rate, as demonstrated by meta-analysis and a large epidemiological study. Nodal areas must be included, if there is no surgical exploration (sentinel lymph node dissection). Kaposi sarcomas are radiosensitive and could be treated with relatively low doses (24 to 30 Gy). Also, cutaneous lymphomas are good indications for radiothe- rapy: B lymphomas are electively treated with limited ﬁelds. The role of total skin electron therapy for T-lymphomas is still discussed; but palliative radiotherapy is very efﬁcient in case of cutaneous nodules. © 2016 Soci´ et´ e franc ¸ aise de radioth´ erapie oncologique (SFRO). Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved. ∗Auteur correspondant. Adresse e-mail : christophe.hennequin2@aphp.fr (C. Hennequin). http://dx.doi.org/10.1016/j.canrad.2016.07.026 1278-3218/© 2016 Soci´ et´ e franc ¸ aise de radioth´ erapie oncologique (SFRO). Publi´ e par Elsevier Masson SAS. Tous droits r´ eserv´ es. S250 C. Hennequin et al. / Cancer/Radiothérapie 20S (2016) S249–S255 La pathologie cancéreuse dermatologique est riche, compor- tant de nombreux types histologiques avec, pour chacun, une place plus ou moins claire pour la radiothérapie. Dans la plupart des cas, il n’y a pas d’essais randomisés permettant de bien déﬁ- nir la place de l’irradiation. Ses indications reposent au mieux sur de larges séries rétrospectives et parfois seulement sur des accords d’experts. Après avoir passé en revue les différentes tech- niques d’irradiation disponibles, nous aborderons les indications et techniques d’irradiation pour chaque pathologie cutanée. Nous n’aborderons que les tumeurs localisées, la prise en charge des métastases étant globalement identique à celle des autres tumeurs. Compte tenu de la très grande hétérogénéité histologique et de pré- sentation clinique, la discussion pluridisciplinaire est nécessaire pour les cas difﬁciles, avec au minimum des photos de la lésion, voire même la présence du patient, pouvant être examiné par les différents acteurs en consultation commune. 1. Techniques d’irradiation Les techniques utilisées dans les cancers cutanés sont très variées : radiothérapie de basses énergies ou de hautes éner- gies, électrons, curiethérapie interstitielle, etc. Pour les lésions les plus volumineuses, l’utilisation de photons de haute énergie est requise. Idéalement, les situations et localisations cliniques étant très variées, toutes les techniques devraient être disponibles. 1.1. Radiothérapie de basse énergie Elle est délivrée par des appareils spéciﬁques, délivrant des fais- ceaux de photons dont l’énergie maximale varie de 50 à 200 kV. La distance source–peau varie de 10 à 30 cm et l’irradiation se fait le plus souvent avec des localisateurs spéciﬁques de chaque appareil. Ces localisateurs sont le plus souvent circulaires, mais il est pos- sible de déﬁnir des zones irradiées de forme complexe en utilisant des caches plombés posés directement sur la peau du patient. Il est possible de ﬁltrer le faisceau par l’interposition de ﬁltres, en aluminium (quand l’énergie est inférieure à 120 kV) ou en aluminium–cuivre (pour des énergies supérieures à 120 kV). Ces ﬁltres ont pour but d’éliminer les photons de très basse éner- gie et donc d’améliorer le rendement en profondeur. Ils ont comme inconvénient de diminuer le débit de dose. La qualité du faisceau est habituellement exprimée en termes de couche de demi-atténuation (CDA) aluminium (0,5 à 8 mm). Le proﬁl des faisceaux de la radiothérapie de basse énergie est idéal pour le traitement des cancers cutanés (Annexe 1) : la dose maximale est délivrée à la peau et diminue rapidement en profondeur. La décroissance du rendement en profondeur dépend cependant du diamètre du faisceau. Par exemple, avec l’appareil DARPAC, pour une énergie maximale de 80 kV, la dose à 2 cm cor- respond à 30 % de la dose prescrite pour un applicateur de 1 cm et à 50 % pour un applicateur de 10 cm. Au moment de la pres- cription, il faut disposer des courbes de rendement en profondeur pour l’appareil utilisé, en fonction de l’énergie, des ﬁltres et du dia- mètre du collimateur. Il importe de toujours prendre en compte les éventuels organes à risque situés sous le volume cible cutané irradié. 1.2. Électrons De moins en moins de centres sont équipés d’appareil de basse énergie. Ils sont remplacés par les faisceaux d’électrons des accélé- rateurs. Cependant, les caractéristiques physiques des électrons ne sont pas du tout identiques à celles des photons de basse énergie ; ils sont moins bien adaptés au traitement des tumeurs cutanées si l’on ne respecte pas les principes de base, importants à rappeler : • plus l’énergie des électrons est faible, plus la dose–peau est faible : ainsi, cette dernière est de 75 % pour des électrons de 6 MeV et de 85 % pour des électrons de 18 MeV (champ de 10 × 10 cm) ; • la dose–peau augmente avec la taille du champ : les petits champs, souvent utilisés pour les tumeurs cutanées ont donc une dose–peau moindre. Là encore, il importe de disposer d’une dosimétrie précise, voire de réaliser une dosimétrie in vivo. Pour pallier cette insufﬁsance de dose en superﬁcie et atténuer la dose en profondeur, il est recommandé d’utiliser des bolus, soi- gneusement appliqués sur la peau. Si la décroissance rapide de la dose absorbée à une profondeur donnée, dépendante de l’énergie, est une caractéristique classique des faisceaux d’électrons, il ne faut pas oublier qu’il existe encore une zone irradiée au-delà de la profondeur dite « efﬁcace ». Enﬁn, la zone irradiée en profondeur est plus large que la zone irradiée à la peau (« effet bouchon de champagne »). Il est important de tenir compte de ce paramètre en cas d’utilisation de plusieurs faisceaux jointifs. L’utilisation des électrons semble donner des résultats similaires à ceux de la radiothérapie de basse énergie, s’ils sont correctement utilisés, en particulier en y associant des bolus [1]. 1.3. Curiethérapie De nombreuses techniques ont été décrites soit par des implan- tations interstitielles (tubes plastiques, aiguilles hypodermiques, silk uploads/Sante/ 35-cutanes-rth-p-s249.pdf