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Page 1 sur 8 DIARRHEES AIGUES 1 INTRODUCTION Avec 1 à 2 épisodes par an et par

Page 1 sur 8 DIARRHEES AIGUES 1 INTRODUCTION Avec 1 à 2 épisodes par an et par personne, les diarrhées aiguës sont un motif fréquent de consultation en médecine de premier recours1. L’incidence a encore augmenté ces dernières décennies en raison du succès des voyages dans les pays chauds. Les étiologies sont essentiellement infectieuses: intoxications alimentaires, agents viraux, bactériens et parasitaires. Des causes non infectieuses sont cependant également possibles. Dans la majorité des cas, les diarrhées aigues sont bénignes et d’évolution spontanément favorables. Il faut cependant savoir reconnaître les cas pouvant mener à des complications. Cette approche permet une utilisation judicieuse des investigations complémentaires éventuellement nécessaires et nous donne les outils pour éviter la prescription inutile d’antibiotiques. Dans les pays industrialisés, la mortalité est faible, mais la morbidité et les coûts sont substantiels2. Au niveau mondial par contre, les diarrhées infectieuses sont l’une des causes les plus importantes de mortalité et de morbidités chez les enfants. 2 DIAGNOSTIC Le diagnostic de diarrhées aiguës est retenu s’il y a une émission de ≥3 selles/24 heures ou si le poids des selles dépasse 200g par jour, quelque soit leur consistance, pour une durée <14 jours. 2.1 Classification les épisodes de gastro-entérites aiguës peuvent se distinguer en 3 catégories:  Intoxication alimentaire due à des toxines préformées contaminant la nourriture (S. aureus, Bacillus cereus)  Infection par des agents infectieux produisant des toxines et menant à des diarrhées aqueuses (p.ex. E. coli entérotoxinogène, cholera)  Infection par des agents à capacité invasive, menant à un syndrome de dysenterie: EF >38°C, douleur abdominale, ténesmes, selles muco-sanguinolentes 2.2 Etiologies Une approche clinique par une anamnèse détaillée permet de mettre en évidence certaines situations qu’il est important de reconnaître:  Une incubation courte (<6 heures): il faut penser à une intoxication alimentaire par une toxine stable à la chaleur du Staphylocoque doré, du Bacillus cereus ou à Clostridium perfingens (8-16h), surtout s’il y a des nausées, des vomissements, un entourage atteint ou des troubles neurologiques.  L'usage d'antibiotiques: avant ou lors de l'apparition des diarrhées doit systématiquement être recherché. Il provoque dans 5 à 20% des cas des diarrhées secondaires. Tous les antibiotiques ont été impliqués, mais les pénicillines, céphalosporines et la clindamycine sont le plus souvent retrouvées. Le délai d'apparition est entre 4 et 10 jours après le début du traitement dans la Page 2 sur 8 majorité des cas. Le spectre clinique inclut la diarrhée banale qui se résout à l'arrêt de l'antibiotique, la diarrhée chronique et la colite à Clostridium difficile (=colite pseudomembraneuse) qui concerne 15 à 25% des diarrhées post- antibiotiques3. Environ 3% des patients ambulatoires sont porteurs de Cl. difficile et jusqu’à 20% des patients hospitalisés acquièrent ce germe pendant leur séjour (les 2/3 restant asymptomatiques).  Une température >38,5°C et/ou des selles sanglantes: sont les deux éléments importants qu'il faut rechercher. En effet, l'odd ratio pour une origine bactérienne invasive (Campylobacter jejuni, Salmonelles et Shigelles, rarement des E. coli invasifs) est respectivement de 4,5 et 7,4 pour une anamnèse de fièvre et de selles sanglantes4.  Des symptômes importants >3 jours: en présence de diarrhées importantes (≥4 selles liquides/j), persistantes et de symptômes tels que douleurs abdominales, vomissements, fièvre, céphalées, myalgies, la probabilité de trouver une étiologie bactérienne est de presque 90%  Les voyages: au moins un tiers des voyageurs dans un pays tropical vont développer une turista qui débutera souvent dans la 1ère semaine de voyage5. Le début est brutal, 4 à 6 selles liquides par jour avec des crampes abdominales, des nausées et vomissements Les diarrhées durent habituellement 3 à 5 jours. L'étiologie la plus fréquente de la turista est l'E. coli entérotoxinogène (ETEC) (70%), les autres origines se partagent entre le C. jejuni, les Salmonelles, les Shigelles, les virus et les parasites (Giardia lamblia, amibes, Cryptosporidium et Cyclospora spp). En cas de persistance au-delà de 2 semaines, une étiologie parasitaire doit être recherchée (2 à 5% des cas)  Les rapports sexuels anaux : faire d’emblée une coproculture + parasites, un frottis anal (gonocoques) et une sérologie pour la syphilis. Une sigmoïdoscopie est indiquée en cas de suspicion clinique de proctite (rectorragies avec douleurs anales), de sigmoïdite (douleurs en FIG) ou de diarrhées sévères  Les femmes enceintes : penser à la listériose  Enfin rappelons le Rotavirus, étiologie très fréquente, engendrant des épidémies dans les milieux fermés (crèches, croisières, hôpitaux), avec une clinique de douleurs abdominales associées à des diarrhées non invasives, pouvant mener à une déshydratation  En cas de diarrhées persistantes au-delà de 10 jours, une origine bactérienne ou virale est moins probable et implique de faire un bilan complet des selles (copro, parasito, leuco, sang). Il s’agit alors de chercher d’autres étiologies : parasites, néoplasies, maladie inflammatoire chronique (RCUH, Crohn), intolérance au lactose, médicaments (antibiotiques, colchicine, lithium, …), abus de laxatifs, abus d’alcool, etc.  Finalement la diarrhée aiguë peut aussi être la présentation initiale de pathologies telles que la maladie de Crohn ou la colite ischémique. Page 3 sur 8 3 APPROCHE CLINIQUE 3.1 Anamnèse et examen clinique Nous proposons une approche diagnostique en recherchant les « drapeaux rouges » anamnestiques et cliniques suivants, car une évaluation par un/des examen(s) complémentaire(s) (leucocytes dans les selles, coprocultures, evt hospitalisation) et un traitement spécifique sont recommandés en présence d’un de ces signes 6. Critères de gravité :  selles muco-sanguinolentes  température ≥38.5°C  durée prolongée (>3 jours)  douleurs abdominales sévères ou péritonisme  signes d’hypovolémie ou de confusion Situations à risque de complications :  âges extrêmes, co-morbidités importantes, immunosuppression et MICI  utilisation récente d’ATB  hospitalisation récente  relation homosexuelle  femmes enceintes 3.2 Examens complémentaires : Recherche de sang et/ou de leucocytes dans les selles : La recherche de sang dans les selles est plus simple à effectuer et a des meilleures valeurs prédictives positive et négative que la recherche de leucocytes (PMN) dans les selles d’une atteinte muqueuse invasive. La recherche de sang occulte dans les selles par le test de Guaiac modifié (Hemoccult®) a été remplacée dans certains laboratoires (dont les HUG) par un test rapide immunochimique (Hexagon OBTI-test®, 9.30 CHFr) ayant une meilleure sensibilité (69-76% vs 30-60%) et une spécificité identique. La recherche de PMN est plus cher (22.- CHFr). 3.2.1 Bactériologie des selles: Cet examen est indiqué lors de la première consultation en cas de symptômes et signes de gravité chez les patients à risque de complication, chez les patients souffrant de maladies inflammatoires digestives chroniques (permet de différencier une poussée +/- d’une infection), chez les personnes travaillant dans le secteur alimentaire ainsi qu’en cas de suspicion d’épidémie. Il peut être effectué lors d’une consultation ultérieure en cas d’absence d’amélioration ou d’aggravation (plus de 3 jours d’évolution). Il n’y a pas de raison de répéter cet examen. La culture de routine va identifier Salmonella, Campylobacter et Shigella (les 3 germes les plus fréquents). En cas de diarrhées du voyageur, il faut le spécifier au laboratoire qui va étendre ses recherches (Yersinia). La recherche d’E. coli en cas de clinique suggestive (turista) ou de sang dans les selles doit également être spécifiée. Page 4 sur 8 Si les selles ne contiennent ni leucocytes ni sang, la probabilité d'une culture positive se situe entre 5 et 7%. Si les selles contiennent des leucocytes et du sang, la probabilité d'une culture positive est de plus de 45%. Si on est en présence d'un patient fébrile à ≥38.5°C avec du sang et/ou des leucocytes dans les selles, la probabilité d'une culture positive est de plus de 60%. Elle monte à presque 90% si les symptômes persistent au- delà de 3 jours. 3.2.2 Instruction pour effectuer des prélèvements de selles : Ne pas contaminer les selles avec les urines et/ou de l’eau, prélever un fragment de selles purulentes, muqueuses ou sanguinolentes ; pour les coprocultures garder les selles max. 12h à 4°C ; pour les recherche de protozoaires, apporter les selles au laboratoire aussi rapidement que possible (<2h ou dans un milieu de transfert type SAF). La recherche de leucocytes se fait < 6h. 3.2.3 Recherche de Cl. Difficile : La culture de Cl. Difficile et la recherche de sa toxine par ELISA ont été récemment complètement abandonnées aux HUG et remplacées par une technique de PCR vu sa très grande sensibilité et spécificité. Des leucocytes dans les selles sont retrouvés dans 50% des cas des colites à Cl. difficile. En cas de signes de gravité nécessitant un diagnostic urgent (avant résultat de la toxine) ou de doute lors d’un résultat négatif, il peut être nécessaire d’effectuer un ASP (recherche image méga-côlon), ou une sigmoïdoscopie à la recherche de pseudo- membranes (très spécifique). 3.2.4 Recherche de parasites : Si les diarrhées durent depuis plus de 10 jours, en particulier si les patients reviennent de voyage, une étiologie parasitaire doit être considérée. Des diarrhées sanglantes avec peu ou pas de leucocytes dans les selles peuvent évoquer une amibiase. Dans ces cas, certains auteurs proposent d’emblée un traitement anti- amibien sans passer par la recherche de parasites. La recherche de parasites, uploads/Sante/ diarrhe-es-aigues-2010.pdf