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RSCA 1 I) Narration Les difficultés avec Mme M. ont commencées avant même qu'el

RSCA 1 I) Narration Les difficultés avec Mme M. ont commencées avant même qu'elle n'arrive dans le service. Au cours d'une discussion dans le bureau infirmier : - Devines qui va entrer ? - Je ne sais pas ... - Mme M. ! - Non Encore ?! - Bah oui. - Ho non, j'en peux plus de celle-là ! On ne me dit rien de plus. "Tu verras". Je fais son entrée. Mme M. est une dame d'origine magrébine, très grosse. On note dans ses antécédents : diabète insulino requérant, obésité morbide (IMC à 51), fibromyalgie. Elle a eu une polysomnographie qui ne retrouve pas d'apnée du sommeil. Ces motifs d'hospitalisation sont multiples : déséquilibre du diabète, dyspnée, douleur de la hanche gauche et de l'épaule droite. Au cours de mon interrogatoire, je la sens tendue, énervée, elle a les larmes aux yeux quand elle évoque sa famille, ses six enfants. Je comprends qu'il y a un conflit familial. Bref, il est tard, ma chef qui la connaît bien, interrompe mon interrogatoire et fait les prescriptions : à son traitement habituel, elle rajoute de l'Anaphranil en intraveineuse (en me spécifiant bien de ne pas lui dire ce que c'est sinon elle ne le supportera pas). On ne modifie pas son traitement anti-diabétique pour le moment. Etonnant. Le lendemain, j'en apprends plus. De la part de la patiente, qui me dit qu'elle est divorcée du père de ses enfants depuis des années, mais qu'il est revenu habiter à la maison. Que c'est elle qui dort sur le canapé, parce que de toute façon, elle est tellement essoufflée qu'elle ne peut pas monter à l'étage. Et que là ils se sont disputés, c'est ça qui déséquilibre son diabète, et qui l'empêche de respirer. Mais que je ne m'inquiète pas, dès qu'elle sort de l'hôpital, elle contacte son avocate pour poser une nouvelle plainte, et elle pose aussi son dossier pour un nouveau logement. Elle veut juste rester un peu à l'hôpital, histoire de se "vider la tête". Sur le plan de l'obésité, la patiente dit ne jamais rien manger, parfois une soupe le soir pour faire plaisir à ses enfants. Rien de plus. Elle dit vouloir plus d'information sur les by-pass. Les glycémies sont parfaitement équilibrées, la perfusion du soir, elle ne sait pas ce que c'est mais c'est magique. J'en apprends plus aussi de la part de l'équipe soignante. Une patiente très procédurière, qui a déjà déposé une plainte contre le chef de service. Et à chaque fois c'est pareil : impossible de la faire sortir. Et effectivement. Ces douleurs articulaires reprennent, elle ne les supporte pas. Elle ne dort pas de la nuit. Elle est très essoufflée. Et elle ne sait plus pour le by-pass, elle est inquiète, vous comprenez, l'anneau elle n'avait pas supporté, faut dire qu'ils avaient trop serré, mais bon, on lui a dit qu'elle avait un bout d'estomac en moins, alors peut-être que c'est risqué ... Je me noie dans cette litanie de plainte, avec une composante affective intense. Je ne vois pas ce qui peut être mis en œuvre pour aider cette patiente. Chaque jour, un long discours sur ses souffrances, et moi, en face, impuissante. Au point que j'ai de moins en moins envie de rentrer dans sa chambre. "Mais enfin, faites quelque chose, vous ne pouvez pas me laisser souffrir comme ça !". Enfin là, franchement, je ne vois pas quoi faire. Ce n'est pas moi qui ai était acteur de la fin de cette histoire. Je me suis un peu mise en retrait. Je sais qu'elle a eu une échographie et une infiltration de l'épaule. J'étais passé dans un autre secteur le jour où elle est sortie. II) Questions - Quels éléments de la prise en charge globale de l'obésité doivent être abordés avant de proposer une prise en charge chirurgicale ? - Quels sont les indications du by-pass ? - Comment prendre en charge une douleur chronique dont les traitements conventionnels ne viennent pas à bout ? - Sur le plan législatif, un patient peut-il gagner un procès parce qu'il a été forcé à sortir de l'hôpital ? - Sur le plan psychologique, nous ne disposons pas de psychologue à l'hôpital, y a-t-il une structure extérieure qui pourrait aider cette patiente ? OBJET D'ÉTUDE : J'ai choisi la prise en charge de la douleur chronique car c'était la plainte principale de cette patiente et ce qui m'a le plus déstabilisé dans la prise en charge. Ma question précise est : quels éléments de prise en charge proposer face à une douleur chronique ? III) Recherche documentaire: -Douleur chronique : reconnaître le syndrome douloureux chronique, l’évaluer et orienter le patient (consensus formalisé 2008 HAS) - ANAES : ÉVALUATION ET SUIVI DE LA DOULEUR CHRONIQUE CHEZ L’ADULTE EN MÉDECINE AMBULATOIRE (février 1999) - cours de D4 "douleur chronique" - Modalités de prise en charge d’une épaule douloureuse chronique non instable chez l’adulte HAS Avril 2005 IV) Résultats DÉFINITION DE LA DOULEUR CHONIQUE(HAS 2008) La douleur chronique est définie dans ces recommandations comme un syndrome multidimensionnel exprimé par la personne qui en est atteinte. Il y a douleur chronique, quelles que soient sa topographie et son intensité, lorsque la douleur présente plusieurs des caractéristiques suivantes : ◗ Persistance ou récurrence, qui dure au-delà de ce qui est habituel pour la cause initiale présumée, notamment si la douleur évolue depuis plus de 3 mois ; ◗ Réponse insuffisante au traitement ; ◗ Détérioration significative et progressive du fait de la douleur, des capacités fonctionnelles et relationnelles du patient dans ses activités de la vie journalière, au domicile comme à l’école ou au travail. PARCOURS DU PATIENT (HAS 2008) - Identifier et évaluer en première intention une douleur chronique - Orienter le patient vers une structure spécialisée - Évaluer une douleur chronique en structure spécialisée - Orienter un patient à l’issue de l’évaluation en structure spécialisée EVALUATION DE PREMIERE INTENTION (HAS 2008) Elle peut être longue et nécessiter plusieurs consultations Il est recommandé que cette évaluation comprenne : 1) un bilan permettant de définir les caractéristiques de la douleur : conditions et circonstances de survenue, topographie, intensité, facteurs déclenchant ou soulageant la douleur, durée et variabilité dans le temps, caractère nociceptif ou neuropathie. Ce bilan, à la recherche des causes de la douleur, comprend un entretien, dont une partie au moins est semi-structurée ou utilise des outils ou questionnaires validés, un examen clinique et les examens complémentaires nécessaires ; 2) une auto-évaluation de l’intensité de la douleur, ou à défaut de participation possible du patient, une hétéro-évaluation qui lui soit adaptée, pouvant tenir compte de l’évaluation par ses proches, en particulier chez l’enfant ou en cas de troubles graves de la communication ; 3) une recherche du retentissement social, scolaire ou professionnel et économique de la douleur chronique, y compris les procédures en cours (arrêt de travail, reclassement, litige, etc.) ; 4) l’analyse des résultats des traitements antérieurs, médicamenteux ou non (réaction aux antalgiques usuels, observance par exemple) ; 5) la recherche systématique des troubles anxieux, dépressifs ou des manifestations psychopathologiques induits ou associés, mais aussi des interprétations et croyances du patient vis-à-vis de sa douleur, ses causes, son retentissement ou ses traitements, qui seraient éloignées de celles du médecin, cette divergence pouvant retentir sur l’intensité de la douleur et les effets du traitement. Note personnelle : Je réalise au cours de cette recherche je n'ai pas réalisé de bilan précis de sa douleur de l'épaule. Paralysée par l'intensité affective de cette histoire, j'ai négligé un examen clinique approfondit et un raisonnement clinique précis. Comme si, au sein de cette litanie de plaintes, je n'avais pu prendre le recul suffisant pour les différencier et analyser. Mme M. souffre d'une douleur au niveau de l'épaule, et une autre au niveau de la hanche. J'ai donc fait une recherche sur la prise en charge d'une épaule douloureuse, que je joins en annexe de ce document. (Annexe 1) IV) Conclusion La douleur ressentie par Mme M. correspond bien à la définition de la douleur chronique donnée dans les recommandations de l'HAS 2008. Ces recommandations ont été établies dans le but de préciser les relations entre le médecin généralise et le centre anti douleur. Elles proposent dans l'ordre : premièrement d'évaluer la douleur dans ses différentes dimensions (somatique, psychologique, sociale et comportementale), puis d'adresser la patiente, si besoin, au centre anti-douleur. Bien que très simple, ça apporte des réponses importantes à mon questionnement. - L'évaluation de la douleur : Face à cette douleur chronique à composante émotionnelle importante, je me suis sentie désarmée et ai oublié l'essentiel : examiner la patiente, poser un diagnostic précis, mettre en place un traitement, puis contacter, si besoin, le centre douleur. Même si les composantes psychologiques de cette douleur semblent évident, les évaluer plus précisément, avec l'échelle de Hamilton par exemple, aurait peut-être permis de mieux communiquer avec la patiente à ce sujet. - Adresser la patiente au centre anti-douleur : cette simple phrase répond à deux questions. En adressant la patiente au centre uploads/Sante/ difficulte-d-x27-un-jeune-medecin-face-a-douleur-chonique-et-complexe.pdf