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224 Fiche Détresses circulatoires et hémorragies médicales Guide infirmier des

224 Fiche Détresses circulatoires et hémorragies médicales Guide infirmier des urgences © 2015, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés 37 Transfusion sanguine homologue en urgence (concentrés de globules rouges et concentrés plaquettaires)39 Objectifs Préparer et organiser une transfusion. Respecter les règles de sécurité transfusionnelle et de traçabilité. Surveiller le patient transfusé. Prévenir les complications. Définitions et règlementation Définitions La transfusion sanguine consiste en la transfusion par voie intraveineuse de sang ou de ses dérivés. Ils sont dit homologues lorsque le donneur et le receveur sont différents. Parmi les produits sanguins labiles (PSL), on distingue : • les concentrés de globules rouges (CGR) ; • le plasma frais congelé (PFC) ; • les concentrés plaquettaires (CP). La transfusion de PSL peut s'avérer indispensable dans certaines situa- tions engageant le pronostic vital. Elle expose à des risques de complica- tions parfois gravissimes. Toute urgence doit être clairement signalée, en plus de la mention sur la prescription médicale, par téléphone, fax ou tout autre moyen utile. Éléments de conformité de la prescription médicale : • identification du patient : – nom, nom de famille, complété s'il y a lieu par le nom d'usage ou le nom marital, – les prénoms, – la date de naissance, – le sexe ; • identification du service destinataire : établissement de santé et service ; 39. Marie-Christine Roux, Linda Rehaber, Yasmina Yahia, Isabelle Piedade. 225 Transfusion sanguine homologue en urgence 37 Fiche Urgences médicales 37 Fiche • identificateur du prescripteur : nom lisible, signature ; • transfusion : date et heure souhaitée, nature des PSL, qualifications et/ ou transformations. Hémovigilance : • traçabilité des PSL : permet de suivre anonymement le parcours du PSL du donneur au patient et inversement et repose sur la fiche de traça- bilité délivrée par le site transfusionnel distributeur (STD), remplie par la personne en charge de la transfusion puis renvoyée au STD. En cas de non transfusion d'un PSL délivré, celui-ci doit être retourné au STD pour destruction ; • information du patient : – a priori : document écrit remis au patient ou à son représentant légal lors d'un entretien précisant les risques transfusionnels. L'impossibilité d'informer le patient doit être consignée dans le dossier du patient avec le motif, – a posteriori : réalisée à la sortie de l'établissement de santé (ES) par le ou sous la responsabilité du médecin ayant réalisé la trans- fusion. Il précise les PSL reçus et l'impossibilité de donner son sang ultérieurement ; – surveillance immunohématologique ; – effectuer au moins 1 mois après la transfusion une recherche d'anti- corps antiérythrocytaires irréguliers (recherche d'agglutinines irrégu- lières [RAI]). • Dossier transfusionnel : chaque patient transfusé doit avoir un dos- sier transfusionnel unique pour chaque ES mais commun à tous ses services. Il contient l'ensemble des documents relatifs à la transfusion (carte de groupe, ordonnances, double des fiches de traçabilité, etc.). Sa transmission dans un autre ES n'est théoriquement possible qu'en cas d'incident transfusionnel. Lors du transfert du patient vers un autre ES, il est souhaitable de joindre les documents utiles à la transfusion en cours ou ultérieure en gardant les photocopies dans le dossier d'origine. • Refus de transfusion par un patient conscient ou son représentant légal ; en situation d'urgence, la jurisprudence administrative actuelle permet : – la transfusion d'un patient majeur contre son gré, à condition : - qu'il existe un risque vital en l'absence de transfusion, - que la transfusion soit proportionnée à l'état du patient, - qu'il n'y ait aucune alternative thérapeutique, - d'avoir essayé de le convaincre ; 226 Transfusion sanguine homologue en urgence 37 Fiche 37 Fiche – pour les mineurs, l'article L.1111-4 du Code de la santé publique pré- voit la possibilité pour le médecin de saisir le ministère public en cas de refus par le représentant légal d'un traitement indispensable. Cette démarche n'est pas compatible avec les délais de décision d'une trans- fusion urgente qui doit sans doute être entreprise si la survie en dépend. Aspects immunologiques des PSL • Antigènes érythrocytaires : – système ABO : comporte 4 groupes (A, B, AB, O) définis selon la présence ou non des antigènes (Ag) A et/ou B à la surface du globule rouge (tableau 37.1). Parfois des CGR peuvent contenir des Ac naturels irréguliers hémoly- sants anti-A et/ou anti-B. Ce CGR porte la mention « réservé exclusi- vement à une transfusion isogroupe ABO ». – système Rh (Rhésus) et système Kell : - Rh : le système Rh contient 5 Ag dont les 2 plus connus sont Ag D (Rh1 = Rh +) et absence (Rh-1), - l'Ag K est le plus important du système Kell, - en urgence, la recherche du phénotype Rh-Kell est possible en moins de 5 minutes ; – autres anticorps irréguliers : apparaissent le plus souvent après une grossesse ou une transfusion. Leur présence peut nécessiter de trans- fuser des PSL compatibilisés. • Antigènes plaquettaires : la prescription de plaquettes phénotypées HLA et HPA n'est pas indiquée en dehors de situations complexes d'inefficacité transfusionnelle ou de réactions « frissons-hyperthermie ». Il est recommandé autant que faire se peut de transfuser des CP ABO et RH1 compatibles. Tableau 37.1. Système ABO. Groupe sanguin Antigène (Ag) à la surface des érythrocytes Anticorps (Ac) présents dans le plasma Apport lors de transfusion de CGR (figure 37.1) Apport lors de la transfusion de PFC (figure 37.2) A Ag A Ac anti B B Ag B Ac anti A AB Ag A et Ag B – O – Ac anti A et Ac anti B 227 Transfusion sanguine homologue en urgence 37 Fiche Urgences médicales 37 Fiche A O B AB Figure 37.1. Compatibilité ABO lors d'une transfusion de CGR. A O B AB Figure 37.2. Compatibilité ABO lors d'une transfusion de PFC. 228 Transfusion sanguine homologue en urgence 37 Fiche 37 Fiche Indications • CGR : – situations cliniques : concernent surtout le choc hémorragique (trau- matisé grave, hémorragies digestives ou obstétricales et les ruptures d'anévrysme de l'aorte). Le bénéfice attendu est la restauration du contenu artériel et non pas la correction de la volémie ; – seuils transfusionnels en cas d'anémie aiguë : le taux d'hémoglo- bine doit être déterminé rapidement « au lit » du patient. La précision de mesure des appareils de biologie délocalisée type HemoCue est satisfaisante à condition de respecter les consignes de prélèvement. Les seuils suivants sont habituellement recommandés : - 7 g.dL− 1 si pas d'antécédents particuliers, - 8–9 g.dL− 1 si antécédents cardiovasculaires, - 10 g.dL− 1 si mauvaise tolérance clinique de concentrations infé- rieures ou si insuffisance coronaire aiguë ou insuffisance cardiaque avérée. • Niveaux d'urgence, choix du type et du nombre de CGR : – trois niveaux d'urgence sont bien définis : - urgence vitale immédiate : délivrance immédiate, - urgence vitale : délivrance < 30 min, - urgence relative : délivrance < 2 h ; – en urgence vitale immédiate, la transfusion de CGR ABO compatible impose d'avoir : - une carte de groupe sanguin valide et transmissible sans délai au STD, - sinon des CGR O sans hémolysine seront prescrits ; – il est généralement admis de prescrire initialement 4 CGR : • Dans un contexte stable (hors hémorragie), il est schématiquement admis qu'1 CGR chez l'adulte permet une augmentation de l'hémoglo- bine de 1 g/100 mL et 2 % d'hématocrite. • CP : la transfusion de CP aux urgences est exceptionnelle. Elle peut s'envisager lors d'une transfusion massive, l'apport de PCF étant prioritaire. • PFC : choc hémorragique traumatique. Matériel • Le PSL à transfuser. • La tubulure de perfusion munie d'un filtre et d'un perforateur spécifiques. • Sac orange. 229 Transfusion sanguine homologue en urgence 37 Fiche Urgences médicales 37 Fiche • Le dispositif de contrôle ultime : carte de contrôle (safety card) validité vérifiée, pique-doigt, solution saline, 1 sécuritube, 4 spatules. • Étiquettes du patient. • Dossier transfusionnel complet. • Monitorage (PA, SpO2, température, FC). • Gants. • Solution hydroalcoolique. Mise en œuvre de la pratique de transfusion Étapes préalables et obtention des PSL • Information du patient. • Groupage : 1re et 2e détermination du groupe sanguin sur 2 prélèvements par 2 personnes habilitées différentes et à 2 moments différents, y compris en situation d'urgence vitale immédiate. • RAI si elle date de plus de 72 heures ou en leur absence. • La prescription médicale : – identification du patient : - nom, nom de famille, complété s'il y a lieu par le nom d'usage ou le nom marital, - les prénoms, - la date de naissance, - le sexe ; – identification du service destinataire : établissement de santé et service ; – identificateur du prescripteur : nom lisible, signature ; – transfusion : date et heure souhaitée, nature des PSL, qualifications et/ou transformations. • Obtention des PSL : à la réception, contrôler la température des poches, l'intégrité de l'emballage, la date de péremption des poches, vérifier la concordance entre le patient, la nature, la quantité de poches délivrées. Les PSL doivent être transfusés dans les 6 heures suivant la uploads/Sante/ transfusion-sanguine-homologue-en-urgence-concentres-de-globules-rouges-et-concentres-plaquettaires.pdf