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49 Evaluation et prise en charge de la douleur postopératoire chez les malades

49 Evaluation et prise en charge de la douleur postopératoire chez les malades atteints de démence de type Alzheimer - Service de Chirurgie Orthopédique - Session Avril 2009 SOMMAIRE 49 1 – INTRODUCTION……………………………………………………………………….. 1.1- Problématique…………………………………………………………………… 2 – INTERPRETATION DETAILLEE DE LA SITUATION DE SOINS ……………... 2.1 – Histoire de la maladie…………………………………………………………. 2.2 – Antécédents médicaux et chirurgicaux……………………………………….. 2.3 – Résumé d’hospitalisation………………………………………………………. 3 – CADRE DE REFERENCE – CADRE THEORIQUE……………………………….. 3.1 – Les dispositions législatives dans la lutte contre la douleur………………… 3.1.1 - L’obligation de prise en charge de la douleur………………………….. 3.1.2 - Les rôles infirmiers……………………………………………………... 3.1.3 - Circulaires……………………………………………………………..... 3.1.4 - Le rôle du médecin coordonnateur…………………………………....... 3.2 – La douleur, véritable problème de santé publique………………………….. 3.2.1 – Définition………………………………………………………………. 3.2.2 – Les différents types de douleurs………………………………………. 3.2.3 – Le mécanisme de la douleur…………………………………………… 3.2.4 – La douleur postopératoire……………………………………………… 3.2.5 – Les échelles d’évaluation de la douleur……………………...………… 3.2.5.1- Les échelles d’auto-évaluation…………………………….. . 3.2.5.2- Les échelles d’hétéro-évaluation……………………………. 3.2.6 – Evaluation de la douleur chez les patients ayant des troubles de la communication verbale……………………….…...... 3.2.7 – Traitement de la douleur ………………………………………………. 3.3 – La maladie d’Alzheimer…………………………………………………….... 3.3.1 – Définition……………………………………………………..………. 3.3.2 – La maladie d’Alzheimer en chiffres…………………………………... 3.3.3 – Diagnostic……………………………………………………………... 3.3.4 – Dépistage et langage de la douleur …………………………………… 3.4 – La relation soignant-soigné……………………………………………………. 3.4.1 – Définition…………………………………………………………….. 1 3 4 4 4 4 8 8 8 8 8 9 1 0 1 0 1 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 2 1 3 1 3 1 4 49 3.4.2 – Le concept de la relation……………………………………………... 3.4.3 – Principes fondamentaux……………………………………………… 3.4.4 – La relation d’aide…………………………………………………….. 3.4.5 – La communication…………………………………………………… 3.4.5.1- Définition……………………………………………………. 3.4.5.2- Les modes de communication……………………………….. 3.4.5.3- Les différents types de communications…………………….. 4- ANALYSE ET ARGUMENTATION………………………………………………….. 4.1- L’importance de la relation soignant-soigné………………………………… 4.2- Contribution infirmière à la prise en charge pluri-professionnelle………… 4.3- Réponses à mes questions initiales……………………………………………. 4.4- Compréhension de la situation et projet de soin pour Madame G…………. 5- CONCLUSION………………………………………………………………………….. BIBLIOGRAPHIE…………………………………………………………………………. ANNEXE I : Echelle Visuelle Analogique…………………………………………………. ANNEXE II : Décret N° 2004-802 du 29 Juillet 2004 paru au JO le 9 Août 2004……….... ANNEXE III : 3ème plan gouvernemental de lutte contre la douleur 2006 – 2010…………. ANNEXE IV : Echelle DOLOPLUS……………………………………………………….. ANNEXE V : Echelle ECPA……………………………………………………………….. ANNEXE VI : Echelle thérapeutique antalgique selon l’OMS…………………………….. ANNEXE VII : Plan Alzheimer et maladies apparentées 2004 – 2007…………………….. ANNEXE VIII : Plan Alzheimer et maladies apparentées 2008 – 2012…………………… ANNEXE IX : La maladie d’Alzheimer en chiffre…………………………………………. ANNEXE X : Charte des personnes âgées dépendantes……………………………………. ANNEXE XI : Mini mental state examinassions (MMSE)………………………………... ANNEXE XII : Langage de la douleur……………………………………………………… 1 4 1 5 1 5 1 5 1 6 1 6 1 6 1 6 1 8 1 8 1 8 1 9 1 9 2 0 2 0 2 2 2 4 2 5 2 7 2 8 49 3 0 3 1 3 2 3 4 3 6 3 8 3 9 4 1 4 2 4 3 4 5 4 6 1 – INTRODUCTION Au cours de mon stage dans le service de chirurgie orthopédique, un élément essentiel dans la surveillance et la prise en charge d’un patient post-opéré a attiré mon attention, il était commun à tous les patients : il s’agit de la douleur. Bien que tous les autres éléments de la surveillance soient aussi importants, j’ai constaté que certains patients souffraient de douleurs, très rapidement après leur retour en chambre, c'était le problème majeur de tous les opérés. 49 Certains n'hésitent pas à nous faire part de leur douleur, d'autres attendent qu'on leur demande pendant notre passage au moment de l'évaluation et de la surveillance, tandis que certains en dépit des lourdes interventions qu'ils ont eues, ne se plaignent jamais, pis encore, l'évaluation de leur douleur relevait pour nous de l'impossible, c'est le cas des patients atteints de troubles cognitifs (syndromes démentiels de type Alzheimer). Leur cas m'a interpellé parce que j'étais conscient et convaincu, tout comme toute l'équipe du service que ces patients souffraient bel et bien. Ces patients ont un risque accru de ne pas voir leur douleur reconnue et traitée. Pour élucider ma situation et mon thème, j'ai pris l'exemple d’une patiente : Madame G, âgée de 84 ans, hospitalisée le 14 Février 2009 pour prise en charge d’une fracture pertrochanterienne gauche suite à une chute dans sa maison de retraite. Opérée le 17 Février par la pose d'une vis plaque DHS. Elle a été transférée dans un centre de rééducation le 27 Février, avant de rejoindre sa maison de retraite a la fin de la rééducation. Madame G, est atteinte de la maladie d'Alzheimer et présente dans ses antécédents un néo du colon traité chirurgicalement en 2000. Le service de chirurgie orthopédique où j'ai effectué mon stage, accorde une importance toute particulière à la prise en charge de la douleur. Ceci permet de rendre plus supportables les suites opératoires et le séjour des patients dans le service. Hélas, on ne peut pas mesurer objectivement l'intensité de cette douleur : il n'existe aucun marqueur biologique qui le permet. Or, de grandes variations existent dans le ressenti de la douleur entre les individus et chez un même individu au cours de la journée. Pour l’évaluation de cette douleur postopératoire, nous utilisons dans le service la méthode de l’échelle visuelle analogique (EVA). Elle permet d’évaluer la douleur entre 0 et 10, sachant que : 0 représente "pas de douleur" et 10 "douleur maximale" (Annexe I)1 Evaluée régulièrement en même temps que les autres paramètres de surveillance : pouls et tension artérielle. C'est une échelle d'auto-évaluation. Hélas cette échelle a des limites, son utilisation n’est possible que chez les patients communicants et ayant des capacités d’abstraction, et elle n’est pratiquement pas possible 1 http://www.antalvite.fr/pdf/echelle_visuelle_analogique.htm 49 dans certains cas, c'était justement la difficulté majeure que j'ai rencontrée avec la patiente sus-citée. La communication avec elle relevait de l’impossible compte-tenu de sa maladie. J'étais dans l’impossibilité d’évaluer sa douleur en raison de ses troubles cognitifs car elle présentait : • Un défaut de compréhension • Un défaut de participation et de communication ; • Une surestimation des facultés d’abstraction • Des troubles de la mémoire. Un projet de soin de qualité au sein du service est alors nécessaire. Celui-ci nécessite une collaboration pluri-professionnelle, et en tant que futur infirmier, j'aurai des tâches très importantes à accomplir, que la loi m'autorise et, relevant soit de mon rôle propre ou prescrit à savoir : - « De participer à la prévention, à l’évaluation et au soulagement de la douleur et de la détresse physique et psychique des personnes, particulièrement en fin de vie au moyens de soins palliatifs, et d'accompagner, en tant que de besoin, leur entourage. »1 - « L’infirmier ou l’infirmière est habilité à entreprendre et à adapter les traitements antalgiques, dans le cadre des protocoles préétablis, écrits, datés et signés par un médecin. Le protocole est intégré dans le dossier de soins infirmiers. »2 Pour le bon accomplissement de notre mission et la bonne conduite de notre projet de soins, nous veillons à avoir une relation étroite avec les personnes soignées, à gagner leur confiance pour que la communication, élément clé dans la relation soignant-soigné, soit de mise. Il est très important de savoir quand et comment souffre le patient : ils sont seuls a connaître l'intensité, l’endroit, la forme et le moment où leur douleur survient. Leur soulagement dépend aussi d’une implication d’eux-mêmes. Nous les rassurons par rapport à la douleur qu’ils évoquent depuis l’intervention et surtout nous les encourageons à nous en parler dès qu’ils ont mal. Il est de notre rôle propre de recueillir des observations de toutes natures susceptibles de concourir à la connaissance de l’état de santé des soignées et à l’appréciation des principaux paramètres servant à leur surveillance. 1 Article R.4311-2 du décret 2004-802 du 29/09/04 paru au J.O du 09/08/04 - Ministère de la Santé et de la Solidarité 2 Article R.4311-2 du décret 2004-802 du 29/09/04 paru au J.O du 09/08/04 - Ministère de la Santé et de la Solidarité 49 Au vu de leurs troubles cognitifs, un projet de soin adapté chez ces deux patientes contrairement aux autres patients, nécessitait une meilleure connaissance de leur maladie (Alzheimer), de leurs troubles, aussi et surtout l'évaluation de leur douleur. Toutes ces difficultés ne m'ont pas laissé insensible et c'est pour cela que j'ai opté pour ce thème, car en tant que futur infirmier, je dois mettre tous les atouts de mon côté pour pouvoir les comprendre et les soulager et pour assumer pleinement et dignement ma tâche de bon soignant. 1.1- Problématique : En l'absence d'une communication verbale, comment puis-je entrer en communication avec elle, afin d’instaurer une bonne relation soignant-soigné? Comment exprime-t-elle sa douleur? Y'a t-il d'autres échelles alternatives à l'EVA pour l'évaluation de sa douleur? Après une description détaillée de mon cas pratique, je m'attellerai dans mon cadre de référence tout en respectant les 4 dimensions, à parler dans un premier temps de la douleur et des différentes échelles existantes pour son évaluation. Je parlerai aussi de la uploads/Sante/ rapport-de-stage-evaluation-de-la-douleur-post-opera-to-ire-chez-les-patients-atteints-de-demences-type-alzheimer.pdf