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- Support de Cours (Version PDF) - Chapitre 4 : Examens complémentaires en card

- Support de Cours (Version PDF) - Chapitre 4 : Examens complémentaires en cardiologie Collège National des Enseignants de Cardiologie et Maladies vasculaires Date de création du document 2010-2011 - © Université Médicale Virtuelle Francophone - - Support de Cours (Version PDF) - Table des matières I Généralités........................................................................................................................................ 6 I.1 Risque des examens................................................................................................................... 6 I.2 Consentement éclaire................................................................................................................ 7 I.3 Statistiques et examens complémentaires................................................................................7 I.3.1 Prévalence de la maladie dans une population à laquelle appartient le patient examiné.........................................................................................................................................7 I.3.2 Sensibilité, spécificité, prédictivité positive, prédictivité négative.................................8 I.4 Coût des examens complémentaires........................................................................................ 9 I.5 Conclusion.................................................................................................................................. 9 II L'électrocardiogramme de repos...................................................................................................9 II.1 Principe de base........................................................................................................................9 II.2 Dérivations..............................................................................................................................10 II.3 Enregistrement de l'électrocardiogramme.......................................................................... 12 II.4 Analyse de l'électrocardiogramme....................................................................................... 13 II.5 Electrocardiogramme normal...............................................................................................13 II.5.1 Rythme et fréquence...................................................................................................... 13 II.5.2 Dépolarisation auriculaire : onde P..............................................................................14 II.5.3 Conduction auriculo-ventriculaire : espace PR ou PQ...............................................14 II.5.4 Dépolarisation ventriculaire : complexe QRS............................................................. 15 II.5.4.1 Nomenclature..........................................................................................................15 II.5.4.2 Morphologie du complexe QRS.............................................................................15 II.5.4.3 Axe de QRS dans le plan frontal (Â QRS)........................................................... 16 II.5.4.4 Amplitude de QRS..................................................................................................16 II.5.4.5 Durée du complexe QRS........................................................................................ 17 II.5.4.6 Délai d’apparition de la déflexion intrinsécoïde ................................................. 17 - © Université Médicale Virtuelle Francophone - - Support de Cours (Version PDF) - II.5.4.7 Point J...................................................................................................................... 17 II.5.4.8 Repolarisation ventriculaire : segment ST – onde T – onde U...........................17 II.6 ECG normal de l'enfant........................................................................................................ 18 II.7 Entrainez-vous : cet ECG est-il normal ?............................................................................ 18 III Holter ECG..................................................................................................................................20 IV Test d'inclinaison (Tilt-Test)...................................................................................................... 20 V Etude électrophysiologique.......................................................................................................... 20 VI Epreuve d'effort...........................................................................................................................23 VI.1 Modalités de réalisation....................................................................................................... 23 VI.2 Indications............................................................................................................................. 24 VI.2.1 Ischémie myocardique..................................................................................................24 VI.2.2 Insuffisance cardiaque..................................................................................................24 VI.3 Contre-indications................................................................................................................ 24 VI.3.1 Impossibilité de réaliser un effort physique « maximal »..........................................24 VI.3.2 Risque cardiaque important........................................................................................ 24 VI.4 Critères d'évaluation............................................................................................................ 24 VII Echocardiographie - Doppler................................................................................................... 26 VII.1 Introduction.........................................................................................................................26 VII.2 Modalités..............................................................................................................................26 VII.3 Indications, renseignements obtenus.................................................................................28 VIII Radiologie du coeur..................................................................................................................29 VIII.1 Examens radiologiques......................................................................................................29 VIII.2 Radiographie normale du coeur.......................................................................................30 VIII.2.1 Le cliché de face normal............................................................................................30 VIII.2.2 Modifications physiologiques....................................................................................31 VIII.2.2.1 Morphotype (figure 25)......................................................................................31 VIII.2.2.2 Age....................................................................................................................... 32 VIII.3 Sémiologie radiologique du coeur.................................................................................... 32 - © Université Médicale Virtuelle Francophone - - Support de Cours (Version PDF) - VIII.3.1 Taille du coeur............................................................................................................32 VIII.3.2 Analyse des cavités cardiaques................................................................................. 32 VIII.3.2.1 Oreillette droite (OD).........................................................................................33 VIII.3.2.2 Ventricule droit (VD).........................................................................................33 VIII.3.2.3 Oreillette gauche (OG).......................................................................................33 VIII.3.2.4 Ventricule gauche (VG)..................................................................................... 34 VIII.3.2.5 Gros vaisseaux.................................................................................................... 34 VIII.3.2.6 Calcifications cardiaques...................................................................................34 VIII.3.3 Vascularisation pulmonaire .....................................................................................35 VIII.3.3.1 Chez le sujet normal...........................................................................................35 VIII.3.3.2 Modifications de la transparence pulmonaire ................................................35 VIII.3.4 Conclusion.................................................................................................................. 36 VIII.4 Scanner thoracique ...........................................................................................................36 IX Angiocardiographie et coronarographie...................................................................................37 IX.1 Technique.............................................................................................................................. 37 IX.1.1 Angiocardiographie par voie veineuse........................................................................38 IX.1.2 Angiocardiographie sélective....................................................................................... 38 IX.1.3 Coronarographie...........................................................................................................39 IX.2 Résultats.................................................................................................................................39 IX.2.1 Angiocardiographie du cœur gauche et de l’aorte......................................................39 IX.2.2 Coronarographie...........................................................................................................39 IX.2.2.1 Aspect normal........................................................................................................39 IX.2.2.2 Aspects pathologiques...........................................................................................41 X Cathétérisme cardiaque................................................................................................................42 X.1 Cathétérisme droit..................................................................................................................42 X.2 Cathétérisme gauche..............................................................................................................43 X.3 Courbes de pression .............................................................................................................. 43 X.4 Débit cardiaque...................................................................................................................... 45 - © Université Médicale Virtuelle Francophone - - Support de Cours (Version PDF) - XI Cardiologie nucléaire.................................................................................................................. 46 XI.1 Introduction...........................................................................................................................46 XI.2 Angiographie isotopique...................................................................................................... 46 XI.3 Tomoscintigraphies du myocarde....................................................................................... 47 XI.4 Scintigraphie pulmonaire de perfusion et de ventilation.................................................. 49 XII IRM cardiaque........................................................................................................................... 49 XII.1 Introduction.........................................................................................................................49 XII.2 Condition de l'examen ; contre indications...................................................................... 50 XII.3 Sémiologie de base des images........................................................................................... 50 XII.4 Principales indications actuelles........................................................................................ 51 XIII Sémiologie biologique cardiologique...................................................................................... 52 XIII.1 Biologie usuelle...................................................................................................................52 XIII.2 Principales informations sémiologiques.......................................................................... 52 XIII.2.1 1 - Tableau douloureux thoracique: CK-MB, myosine, troponines , D-Dimères 52 XIII.2.2 Dyspnée ; pro-BNP ou BNP...................................................................................... 54 XIII.2.3 Palpitations, malaises, syncopes............................................................................... 54 - © Université Médicale Virtuelle Francophone - - Support de Cours (Version PDF) - I GÉNÉRALITÉS Les examens complémentaires, appelés aussi paracliniques, viennent en complément de l’analyse clinique qui doit toujours se situer en amont de leur prescription. Cette analyse clinique est en effet indispensable pour choisir le ou les examens les plus adaptés pour répondre à la question clinique posée (en tenant compte du coût et du risque iatrogène éventuel de l’examen). Elle l’est aussi après les examens, pour exploiter au mieux les informations fournies. Dans leur principe, les examens du cœur et des vaisseaux peuvent faire appel à des techniques de transformation d’un signal émis par l’organe (exemple activité électrique du cœur analysée par l’électrocardiogramme), ou à l’analyse de la réponse du cœur ou des vaisseaux à un signal venu de l’extérieur (exemple : imageries cardiaques). Dans cette section, une large place est accordée à l’électrocardiogramme et à la radiographie thoracique qui représentent les examens complémentaires de routine. Les examens plus spécialisés, ou plus rarement pratiqués, ne sont abordés que brièvement. I.1 RISQUE DES EXAMENS Le risque des examens paracliniques est principalement lié à : ● leur mauvaise utilisation : mauvaise prescription, mauvaise interprétation, fortement liées aux notions de prévalence de la maladie, de sensibilité, spécificité, et prédictivité des examens, ● une réalisation technique inadéquate justifiant l’organisation de formations spécifiques à la réalisation de ces examens, ● enfin à la iatrogénie potentielle intrinsèque à l’examen. Iatrogène : « se dit d’un trouble, d’une maladie provoqués par un acte médical ou par les médicaments, même en l’absence d’erreur du médecin » (définition du petit Larousse). Les principaux risques iatrogènes des examens complémentaires sont liés à : ● l’utilisation de radiations ionisantes : par exemple les rayons X au cours des examens radiologiques, ● l’injection de produits nécessaires à l’examen, ces produits pouvant être allergisants et/ou néphrotoxiques, par exemple les produits de contraste iodés utilisés en radiologie, - © Université Médicale Virtuelle Francophone - - Support de Cours (Version PDF) - ● la pratique d’examens dits « invasifs », car ils nécessitent pour leur réalisation d’introduire un instrument à l’intérieur du système cardiovasculaire, par exemple l’introduction intracardiaque d’une sonde par voie artérielle rétrograde. On peut noter qu’un même examen peut regrouper l’ensemble de ces risques (notés par valeurs croissantes de 0 à ++++ dans le tableau ci dessous) qu’il faut dans tous les cas, essayer de minimiser. Tableau 1 : Risque des examens Examens Irradiation Produit de contraste Risques lié à l’acte Coût ECG, Holter Electrophysiologie Epreuve d’effort Echo-Doppler Radio, scanner Coronarographie Cathétérisme Isotopes IRM 0 +++ 0 0 +++ +++ ++ + 0 0 +/- 0 0 ++++ (scanner) ++++ 0 si isolé + + 0 ++++ + 0 0 ++++ +++ +/- +/- + ++++ + + ++ ++++ +++ +++ +++ I.2 CONSENTEMENT ÉCLAIRE L’intérêt des examens complémentaires et leurs risques doivent être exposés oralement et par écrit au patient, qui doit lire et signer un consentement éclairé avant réalisation de ceux ci. Bien entendu tous les examens (par exemple l’enregistrement d’un électrocardiogramme totalement dépourvu de risque iatrogène) ne justifient pas la signature d’un consentement éclairé. I.3 STATISTIQUES ET EXAMENS COMPLÉMENTAIRES Quelques informations statistiques permettent de comprendre l’apport et les limites des examens complémentaires. I.3.1 Prévalence de la maladie dans une population à laquelle appartient le patient examiné C’est le rapport du nombre de cas d’un trouble morbide à l’effectif total de la population examinée, à un moment donné ou pendant une période donnée, sans distinction entre les anciens et les nouveaux cas. Il apparaît clairement que l’examen complémentaire aura d’autant plus d’intérêt clinique - © Université Médicale Virtuelle Francophone - - Support de Cours (Version PDF) - que la maladie n’est ni trop rare ni trop fréquente dans la population à laquelle appartient le patient. I.3.2 Sensibilité, spécificité, prédictivité positive, prédictivité négative L’examen complémentaire idéal serait un test permettant de confirmer ou d’exclure un diagnostic chez tous les patients, sans aucune erreur, ni par défaut (faux négatif) ni par excès (faux positif). En fait, tel n’est pas le cas et tous les examens donnent des réponses faussement positives et/ou négatives pour une maladie recherchée. ● La sensibilité d’un examen est le pourcentage de tests positifs dans une population de patients atteints de la maladie recherchée. ● La spécificité d’un examen est le pourcentage de tests négatifs dans une population de patients indemnes de la maladie recherchée. Un bon examen complémentaire a une spécificité et une sensibilité aux alentours de 90%, ce qui signifie que le clinicien averti, connaissant ces imperfections, saura éventuellement faire appel à un second examen s’il considère que la réponse donnée par le premier examen complémentaire ne correspond pas à son analyse clinique. Il saura aussi éviter de prescrire un examen complémentaire dont les sensibilité et spécificité sont trop faibles par rapport à la population examinée. Par exemple, l’épreuve d’effort chez une femme de 40 à 50 ans, sans facteur de risque de maladie coronaire, se plaignant de douleurs thoraciques, a une sensibilité et une spécificité à peine supérieures à 50%. Soumettre cette patiente à cet examen conduit à un risque de faux positifs et de faux négatifs proche de 50 % : autant tirer à pile ou face. ● la prédictivité positive d’un examen est le rapport (généralement exprimé en %) de tests positifs chez de vrais patients sur le nombre de malades dont l’examen est positif (vrais positifs + faux positifs). En d’autres termes c’est la probabilité que le sujet soit atteint de la maladie recherchée en cas de test positif. ● la prédictivité négative est le rapport (généralement exprimé en %) de tests négatifs chez des patients réellement indemnes de la maladie recherchée sur le nombre total d’examens négatifs (vrais et uploads/Sante/ examen-cardio.pdf