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2015 www.kce.fgov.be KCE REPORT 248BS SYNTHÈSE QUELS SONT LES EXAMENS RECOMMAND

2015 www.kce.fgov.be KCE REPORT 248BS SYNTHÈSE QUELS SONT LES EXAMENS RECOMMANDÉS PENDANT LA GROSSESSE ? 2015 www.kce.fgov.be KCE REPORT 248BS GOOD CLINICAL PRACTICE SYNTHÈSE QUELS SONT LES EXAMENS RECOMMANDÉS PENDANT LA GROSSESSE ? WILFRIED GYSELAERS, PASCALE JONCKHEER, NADERA AHMADZAI, MOHAMMED T. ANSARI, SERENA CARVILLE, KATHARINA DWORZYNSKI, LAURA GAUDET, JESSICA GLEN, KATIE JONES, PAUL MILLER, JENNIFER MARIE TETZLAFF, SOPHIE ALEXANDER, KAREL ALLEGAERT, KATRIEN BEECKMAN, GILLES CEYSENS, YOLANDE CHRISTIANE, NADINE DE RONNE, BÉNÉDICTE DE THYSEBAERT, NICOLE DEKKER, ALEXANDRA DENYS, PATRICIA EECKELEERS, ANA HERNANDEZ, EVELYNE MATHIEU, LIEVE SEUNTJENS, LEEN VERLEYE, SABINE STORDEUR KCE Report 248Bs Examens recommandés pendant la grossesse 1 ■ PRÉFACE Une grossesse est avant tout une période inoubliable ; donner naissance est une des choses les plus naturelles qui soient. L’un comme l’autre sont parfaitement physiologiques, et certainement pas des maladies. Dans une société comme la nôtre, la grossesse et l’accouchement se sont pourtant fortement médicalisés. Ce qui correspond aussi à une certaine logique : nous sommes aujourd’hui, comme jamais auparavant, conscients de tout ce qui pourrait mal tourner, et nous avons, mieux que jamais auparavant, la possibilité d’intervenir. Se donner toutes les chances de mettre au monde des enfants en pleine santé est donc devenu une aspiration tout à fait légitime. L’enjeu prend, pour les futurs parents, une ampleur tellement considérable que cela se répercute forcément sur les attentes des médecins, sages-femmes et autres professionnels concernés. Partant, le contexte médico-légal devient lui aussi de plus en plus sensible. Rédiger des recommandations en matière de prévention n’est jamais une tâche facile, a fortiori quand il s’agit de prévention prénatale. Ce n’est pas pour rien que l’Organisation mondiale de la Santé a considéré qu’il était nécessaire une fois encore de remettre les points sur les ‘i’ des bonnes pratiques spécifiques à ce domaine. Bien évidemment, les recommandations doivent être Evidence-Based, faire appel à la technologie adéquate être disponibles localement, être multidisciplinaires, holistiques, et mettre la femme enceinte au centre des préoccupations des intervenants. Jusque-là, rien de renversant. Mais aussi – et c’est d’ailleurs par-là que l’OMS commence son énumération – le suivi d’une femme dont la grossesse se déroule normalement doit être démédicalisé. Il faut, toujours selon l’OMS, accorder une attention particulière à l’identité culturelle des futurs parents et aux aspirations qui y sont liées, et enfin, il faut leur donner toute l’information nécessaire pour qu’ils puissent prendre les décisions qu’ils estiment justes. Nous touchons là à un domaine éthique très sensible où, à côté du droit de savoir, celui de ne pas savoir doit aussi pouvoir être invoqué. En d’autres mots, avant de recommander un dépistage ou un examen prénatal, il faut à chaque fois peser le pour et le contre : l’anomalie que l’on ne veut manquer à aucun prix chez une femme enceinte se payera au prix de nombreux faux positifs, et donc d’une perte de sérénité pour un nombre souvent bien plus important de femmes dont les grossesses se déroulent normalement. Éventuellement même au prix d’une ponction amniotique, voire d’une interruption de grossesse. C’est fatalement là que se situent aujourd’hui les limites quand il s’agit de mesurer des phénomènes biologiques. Ce sont des choix qui ne sont jamais simples et qui échauffent parfois les esprits. Nous tenons à remercier sincèrement les experts qui ont pris part au développement de ce guide de pratique clinique car ils n’ont pas ménagé leurs efforts tout au long du projet. Grâce à leur implication, ces recommandations sont, nous osons du moins l’espérer, d’autant plus pertinentes et proches de la réalité clinique de notre pays. Christian LÉONARD Directeur général adjoint Raf MERTENS Directeur général 2 Examens recommandés pendant la grossesse KCE Report 248Bs ■ SYNTHÈSE TABLE DES MATIÈRES ■ PRÉFACE.............................................................................................................................................. 1 ■ SYNTHÈSE ........................................................................................................................................... 2 TABLE DES MATIÈRES ..................................................................................................................................... 2 1. INTRODUCTION ................................................................................................................................... 5 1.1. CONTEXTE ........................................................................................................................................... 5 1.2. OBJECTIF DE LA RECOMMANDATION .............................................................................................. 5 2. FACTEURS DE RISQUE ...................................................................................................................... 6 3. APPROCHE CENTRÉE SUR LA FEMME ENCEINTE ........................................................................ 8 4. RECOMMANDATIONS CLINIQUES .................................................................................................... 9 4.1. PROGRAMME DE VISITES PRÉNATALES ....................................................................................... 10 4.1.1. Nombre de consultations - actualisation ............................................................................... 10 4.2. EXAMEN CLINIQUE ........................................................................................................................... 11 4.2.1. Indice de masse corporelle (IMC) – actualisation ................................................................. 11 4.2.2. Tension artérielle - actualisation ........................................................................................... 11 4.2.3. Protéinurie – actualisation ..................................................................................................... 12 4.2.4. Hauteur du fond utérin – actualisation .................................................................................. 12 4.2.5. Position foetale – actualisation ............................................................................................. 12 4.2.6. Mouvements fœtaux – actualisation ..................................................................................... 13 4.3. EXAMENS TECHNIQUES .................................................................................................................. 13 4.3.1. Rythme cardiaque fœtal – actualisation ................................................................................ 13 4.3.2. Echographie au cours du premier trimestre – actualisation .................................................. 13 4.3.3. Echographie au cours du second trimestre – actualisation .................................................. 14 4.3.4. Echographie au cours du troisième trimestre – actualisation ............................................... 14 4.4. HÉMATOLOGIE .................................................................................................................................. 14 4.4.1. Anémie – actualisation .......................................................................................................... 14 4.4.2. Groupe sanguin, rhésus et anticorps anti-érythrocytaires – actualisation ............................ 15 4.4.3. Hémoglobinopathies – actualisation ..................................................................................... 15 KCE Report 248Bs Examens recommandés pendant la grossesse 3 4.5. DÉPISTAGE DES INFECTIONS ......................................................................................................... 15 4.5.1. Cytomégalovirus – recherche intégrale ................................................................................ 16 4.5.2. Toxoplasmose – recherche intégrale .................................................................................... 18 4.5.3. Chlamydia – recherche intégrale .......................................................................................... 19 4.5.4. Streptocoques du groupe B – recherche intégrale ............................................................... 20 4.5.5. Hépatite B – actualisation ..................................................................................................... 20 4.5.6. Hépatite C – actualisation ..................................................................................................... 21 4.5.7. Human immunodeficiency virus (HIV) – actualisation .......................................................... 21 4.5.8. Rubéole – actualisation ......................................................................................................... 21 4.5.9. Syphilis – actualisation .......................................................................................................... 22 4.5.10. Herpès Simplex – actualisation ............................................................................................. 22 4.5.11. Varicelle – actualisation ........................................................................................................ 22 4.5.12. Vaginose bactérienne asymptomatique – actualisation ........................................................ 22 4.5.13. Bactériurie asymptomatique – actualisation ......................................................................... 23 4.6. DÉTECTION DES PROBLÈMES CLINIQUES MATERNELS ............................................................ 23 4.6.1. Diabète gestationnel - recherche intégrale ........................................................................... 23 4.6.2. Hypothyroïdie – recherche intégrale ..................................................................................... 25 4.6.3. Déficience en vitamine D – recherche intégrale ................................................................... 26 4.7. DÉTECTION DES RISQUES SPÉCIFIQUES À LA GROSSESSE .................................................... 27 4.7.1. Risque de prématurité – recherche intégrale ........................................................................ 27 4.7.2. Risque de pré-éclampsie – recherche intégrale ................................................................... 28 4.7.3. Surveillance des grossesses ayant dépassé le terme estimé – recherche intégrale ........... 28 4.8. ALGORITHME ..................................................................................................................................... 29 5. MÉTHODOLOGIE ............................................................................................................................... 30 5.1. LE GROUPE DE DÉVELOPPEMENT DU GUIDELINE (GDG) .......................................................... 30 5.2. QUESTIONS DE RECHERCHE CLINIQUE ....................................................................................... 30 5.2.1. Approche hiérarchique .......................................................................................................... 30 5.3. FORMULATION DE RECOMMANDATIONS ...................................................................................... 31 5.3.1. Questions de recherche intégrale ......................................................................................... 31 5.3.2. Mise à jour des recommandations KCE de 2004 ................................................................. 31 4 Examens recommandés pendant la grossesse KCE Report 248Bs 6. IMPLÉMENTATION ET MISE À JOUR .............................................................................................. 33 6.1. IMPLÉMENTATION ............................................................................................................................. 33 6.1.1. Diffusion des informations aux utilisateurs cibles ................................................................. 33 6.1.2. Acteurs de la diffusion et de l’implémentation de ce guide de pratique clinique .................. 33 6.2. CONTRÔLE DE LA QUALITÉ DES SOINS ........................................................................................ 33 6.3. MISE À JOUR DU GUIDE DE PRATIQUE CLINIQUE ....................................................................... 33 ■ RÉFÉRENCES .................................................................................................................................... 34 KCE Report 248Bs Examens recommandés pendant la grossesse 5 1. INTRODUCTION 1.1. Contexte Chaque année, la Belgique enregistre plus de 125 000 naissances.1 Afin d’assurer une issue favorable à chaque grossesse, il est essentiel que chaque femme enceinte soit suivie de façon adéquate et régulière dès les premières semaines et que les éventuels facteurs de risque soient identifiés et pris en charge en temps utile. Ces soins prénatals doivent s’appuyer sur les meilleurs éléments de preuve scientifiques disponibles, de manière à éviter les pratiques inappropriées et leurs conséquences, à ne pas créer d’inégalité entre les femmes et à permettre une utilisation la plus judicieuse possible des ressources des soins de santé. En 2004, le Centre Fédéral d’Expertise des Soins de Santé (KCE) a publié un premier guide de pratique clinique relatif aux soins prénatals (KCE Report 6).2 Depuis lors, de nouvelles connaissances scientifiques ont été établies, et de nouvelles problématiques ont fait leur apparition (p. ex. abaissement du seuil de diagnostic du diabète gestationnel,3 nouveaux tests de dépistage pour les risques de pré-éclampsie). Par ailleurs, il est apparu que certains tests de laboratoire qui n’étaient déjà pas recommandés en 2004 continuent d’être largement prescrits en Belgique.4 Ceci peut être le reflet d’une utilisation excessive de ces tests de dépistage, avec à la clé non seulement des coûts inutiles, mais aussi une série de conséquences négatives pour les femmes enceintes comme le risque de sur-diagnostics et de sur-traitements avec tous les désagréments et l’anxiété que cela implique. 1.2. Objectif de la recommandation Ce guide de pratique clinique a pour objectif d’identifier et de diffuser les meilleures pratiques pour le suivi de base des grossesses à faible risque. La portée de ce travail a été définie avec les membres du Groupe de Développement du Guideline (GDG) et les parties prenantes (stakeholders) qui ont décidé de se concentrer sur les femmes enceintes à faible risque, en d’autres termes les femmes pour lesquelles aucun facteur de risque, aucun problème de santé préexistant ou aucune complication exigeant des tests additionnels ou une gestion adaptée, n’ont été identifiés (voir Tableau 1). Selon l’Agence InterMutualiste (AIM 2010), ceci concerne 78,3% des femmes enceintes belges (sur la base de l’âge, du statut socio-économique (Bénéficiaires de l’Intervention Majorée) et de la consommation de médicaments pouvant suggérer une comorbidité).4 Les principes de soins prénatals proposés par l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) en 1998 sont utilisés comme référence dans le uploads/Sante/ examens-recommandes-pendant-grossesse.pdf