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PARTIE THEORIQUE PLAN 1. INTRODUCTION………………………………………………………..3 2. DEFINITION…………

PARTIE THEORIQUE PLAN 1. INTRODUCTION………………………………………………………..3 2. DEFINITION……………………………………………………………..3 3. EPIDEMIOLOGIE …………………………………………………….... 4 4. RAPPEL PHYSIOLOGIQUE ……………………………………………7 5. PHYSIOPATHOLOGIE………………………………………………… 8 5.1 Troubles hydro-électrolytiques …………………………………………10 5.2 Anomalies du métabolisme lipidique………………………… ..………10 5.3 Troubles du métabolisme phosphocalcique ……………………………11 5.4 Anémie …………………………………………………………………12 5.5 Augmentation de l’homocystéine……………………………………….13 5.6 Inflammation …………………………………………………………. 13 5.7 Facteurs thrombogènes ………………………………………………...13 6. MANIFESTATIONS CLINIQUES ET RETENTISSEMENT ………...14 6.1 Facteurs de risque cardio-vasculaires…………………………………..14 6.1.1 Accidents ischémiques 6.1.2 HTA 6.1.3 Anémie 6.1.4 Dyslipidémie 6.2 Atteinte cardiaque ……………………………………………………. 27 6.2.1 Hypertrophie ventriculaire gauche 6.2.2 Valvulopathies 6.2.3 Troubles du rythme cardiaques 6.2.4 La cardiopathie urémique 6.2.5 La péricardite urémique 7. PREVENTION DES COMPLICATIONS CARDIO-VASCULAIRES..32 8. CONCLUSION …………………………………………………………34 9. BIBLIOGRAPHIE………………………………………………………35 1. INTRODUCTION : L’insuffisance rénale chronique (IRC) représente un enjeu majeur de santé publique, du fait d’une augmentation régulière de son incidence. La maladie rénale chronique concerne plus d’un sujet sur dix dans la population générale, dont 4/100 000 atteindront le stade de la dialyse. [1].Il est estimé que d'ici 2030, plus de 2 millions de personnes aux États-Unis auront besoin de dialyse. L’atteinte cardiovasculaire (CV) est devenue un sujet majeur de préoccupation pour le néphrologue car elle constitue la principale cause de morbidité et de mortalité des patients atteints d’IRC, et concerne tous les stades de la maladie, y compris les plus précoces. Pour la population générale au Canada, les plus récentes statistiques démontrent que 27,6 % de tous les décès seraient attribuables à une maladie cardiaque ou à un accident vasculaire cérébral (AVC). Pour certaines populations, le risque de décès d’origine cardiovasculaire (CV) est considérablement plus élevé, c’est le cas dans l’insuffisance rénale chronique. L’interaction entre le cœur et le rein est beaucoup plus complexe et intriqué que celle d’une simple pompe et un filtre. Un trouble physiopathologique de l’un de ces organes peut engendrer un dysfonctionnement aigu ou chronique de l’autre. Cette entité nouvellement identifiée démontrant la relation étroite entre ces deux organes est désormais connue sous le nom de « syndrome cardio rénal » Les personnes atteintes d’insuffisance rénale chronique (IRC) ont un risque de décès d’origine CV significativement plus élevé que celui de la population générale. Le risque qu’un patient atteint d’IRC subisse un événement CV ou décède d’un événement CV est de loin supérieur au risque de décès dû à des complications rénales ou au développement de celles-ci. En effet, les patients atteints d’IRC sont plus à risque de mourir de MCV que de se retrouver au stade de la dialyse. À ce titre, la prise en charge du risque CV devrait être la principale préoccupation des professionnels de la santé qui traitent des patients atteints d’IRC. . L'introduction de l'échocardiographie ultrasonique et du doppler pulsé dans l'exploration CV a permis de mieux comprendre et analyser la physiopathologie des cardiomyopathies urémiques. La principale anomalie morphologique observée chez les insuffisants rénaux est l'hypertrophie du ventricule gauche (HVG) qui s’observe chez 60 à 80% des patients débutant la dialyse .L’HVG a une grande valeur pronostique ; c’est un facteur prédictif indépendant de mortalité cardiaque . Chez l’insuffisant rénal, elle est le plus souvent associée à une fibrose myocardique extensive et peut avoir des conséquences cliniques délétères : altération des fonctions diastolique ou systolique (responsable d'insuffisance cardiaque), arythmie ventriculaire et susceptibilité particulière à l’ischémie myocardique. La fréquence des cardiopathies s’explique par les multiples facteurs de risques cardiovasculaires observés dans cette population. Certains, non spécifiques de l'urémie, exercent un effet additif. D'autres sont propres à l'insuffisance rénale (toxines urémiques, carences diverses, anémie, hyperhydratation, hyperparathyroïdie) ou à son traitement (fistule artério- veineuse, membranes de dialyse, etc.). La prise de charge de ces patients nécessite la collaboration des néphrologues et des cardiologues 1. DEFINITION : Définir la maladie rénale chronique et l’insuffisance rénale On appelle maladie rénale chronique (MRC) un état défini par: • La présence depuis au moins 3 mois d’anomalies rénales de structure ou de fonction, associées ou non à une diminution du débit de filtration glomérulaire (DFG) et se manifestant par des anomalies histologiques et des marqueurs d’atteinte rénale incluant des anomalies sanguines ou urinaires ou des anomalies à l’imagerie. • Un DFG < 60 ml/min/1,73 m2 depuis au moins 3 mois, associé ou non à des marqueurs d’atteinte rénale. Cette définition prend en compte non seulement l’IRC, mais également des dommages rénaux avec une fonction rénale normale. La National Kidney Foundation (NFK) a classé la maladie rénale chronique en cinq stades correspondant à une dégradation progressive de la fonction rénale par réduction néphronique.[89] (Tableau 3). Tableau 3 : Stades de la maladie rénale chronique selon la NFK Stades Définition DFG (ml/min/1,73 m2) Stade 1 Maladie rénale chronique DFG 90 Stade 2 IR débutante 90 > DFG 60 Stade 3 IR modérée 60 > DFG 30 Stade 4 IR sévère 30 > DFG 15 Stade 5 IR terminale DFG < 15 DFG : débit de filtration glomérulaire ; IR : insuffisance rénale. Les complications cardio-vasculaires de l’insuffisance rénale chronique représentent une entité particulière du syndrome cardio-rénal (type 4) cela dit que le mécanisme initial est une insuffisance rénale chronique et que les manifestations cardio-vasculaires ne sont que des complications de celle- ci. 2. EPIDEMIOLOGIE : Les patients atteints de maladie rénale ont plus de risque de développer des maladies du cœur ou des vaisseaux que la population générale : à un âge identique, la fréquence de ces complications est jusqu’à 20 fois supérieure (2) Le risque de développer une maladie cardio-vasculaire est donc élevé. Il existe de plus en plus à tous les stades de l’insuffisance rénale : il apparait dès les stades précoces, avant la dialyse, et augmente encore lors des traitements de suppléance (dialyse ou transplantation). Les manifestations cardio-vasculaires sont souvent graves. Les statistiques ont démontré qu’environ 75% des patients atteints d’IRC présentent une hypertrophie ventriculaire gauche, 30 à 63 % présentent une insuffisance cardiaque manifeste, de 75 à 85 % présentent une coronaropathie et de 12 à 25 % ont subi un syndrome coronarien aigu. Les taux de mortalité d’origine cardiovasculaire liés à l’IRC sont beaucoup plus élevés que dans la population générale. Dans une étude qui a été réalisée à CONAKRY (république de Guinée), 338 malades ont été hospitalisés dont 122 cas d'IRC, soit 36,09%. Parmi ceux-là, 89 ont présenté des complications cardio-vasculaires, soit 72, 95% des IRC Figure 1,2 : CONGRÈS MONDIAL DE NÉPHROLOGIE DE 2011 Le point sur les conséquences , cardiovasculaires de l’insuffisance rénale 3. RAPPEL PHYSIOLOGIQUE : Du fait des fonctions multiples des reins, les perturbations engendrées par l’IRC sont nombreuses. Fonction émonctoire : Les reins ont pour fonction essentielle, grâce à leur capacité d’excrétion, d’épurer les déchets de l’organisme (acides organiques, urée). Stabilité du milieu intérieur (homéostasie) : Les reins assurent l’équilibre hydro-électrolytique et acido-basique. Ils sont le point d’impact de l’ADH et de l’aldostérone. Fonction endocrine des reins : Les reins sont en jeu dans trois régulations importantes:  Equilibre tensionnel : La sécrétion de rénine par l’appareil juxtaglomérulaire conditionne la synthèse de l’angiotensine.  Erythropoïèse (sécrétion de l’érythropoïétine) qui stimule l’hématopoïèse.  Métabolisme phosphocalcique (1-hydroxylation de la vitamine D). 4. PHYSIOPATHOLOGIE : L’insuffisance rénale chronique se caractérise par une altération irréversible du système de filtration glomérulaire, de la fonction tubulaire et endocrine des reins[1]. On constate une destruction du parenchyme rénal puis des anomalies métaboliques, hormonales et cliniques définissant le syndrome urémique. On estime l'importance de l'insuffisance rénale chronique par: L’augmentation des taux de créatinine et d’urée Le calcul de la clairance de la créatinine : ml/min/1,73m³ o La formule de Cockcroft et Gault : la plus utilisée  : estimation de la clairance de la créatinine en mL/min ;  : créatininémie en mg/L ;  Âge : âge en année ;  Poids : masse corporelle en kg ;  k : coefficient qui vaut 1,23 chez l'homme et 1,04 chez la femme o La formule MDRD : eDFG = 175 × (Scr × 0,0113) ⁻¹’¹⁵⁴× âge⁻°’²°³ × 0,742 (si femme) × 1,212 (si noir) Scr : taux de créatinine sérique en µmol/l Comme l’explique le Dr Stenvinkel un néphrologue suédois, il est démontré que le risque cardiovasculaire associé à l’insuffisance rénale chronique est entièrement indépendant des facteurs de risque conventionnels de l’échelle de Framingham. (2) Quels sont donc les facteurs de risque propres à l’IRC? Dans le milieu urémique qui caractérise l’IRC, l’infection, les événements ischémiques et la dialyse peuvent stimuler le système immunitaire, suscitant la prolifération des cytokines pro-inflammatoires D’après le Dr Stenvinkel, chez les patients atteints d’insuffisance rénale chronique, l’évaluation du traitement médicamenteux doit être distincte selon qu’ils présentent ou non une composante inflammatoire. Dans l’étude MultiEthnic Study of Atherosclerosis (MESA) (2), à laquelle ont participé 6 800 personnes d’âge moyen atteintes de MCV, les paramètres suivants ont permis de solidement établir le risque de MCV : calcifications vasculaires, épaississement de la paroi artérielle, hypertrophie du ventricule gauche (HVG), baisse de la circulation sanguine dans les extrémités inferieures rigidité vasculaire. Parmi ces paramètres, les deux derniers sont les plus étroitement associés aux taux de cystatine C (c’est-a-dire, a l’insuffisance rénale). La pathologie sous-jacente peut commencer par un remaniement myocardique pour évoluer vers un remaniement/rigidité artérielle et une circulation uploads/Sante/ complications-cardiaques-de-l-insuffisance-renale-chronique.pdf