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Mise au point Stratégie d’exploration d’un adulte polytraumatisé dans le coma M

Mise au point Stratégie d’exploration d’un adulte polytraumatisé dans le coma M. Leone1*, F. Portier2, F. Antonini1, K. Chaumoître2, J. Albanèse1, C. Martin1 1Département d’anesthésie-réanimation et centre de traumatologie, CHU Nord, bd P-Dramard, 13915 Marseille cedex 20, France ; 2service d’imagerie médicale, CHU Nord, bd P-Dramard, 13915 Marseille cedex 20, France RE ´ SUME ´ Objectif : Mise au point sur la stratégie diagnostique lors de la réception en unité de soins intensifs d’un patient adulte dans le coma victime d’un polytraumatisme fermé. Source de données : Recherche sur la base de données PubmedT (721 références) des études de langue française et anglaise ayant fait l’objet d’une publication entre 1990- 2000 et sur des ouvrages spécialisés sur la prise en charge du traumatisme grave. Quelques études antérieures ont été citées du fait de l’absence de nouvelles données sur leur thème. Sélection des données : Les articles ont été sélectionnés en fonction de leur qualité et leur originalité. Les critères de sélection ont été basés essentiellement sur la reproduc- tibilité des résultats exposés. Les études les plus récentes et les plus représentatives ont été citées. Les mots clés initiaux ont été : management of multiple trauma. Synthèse des données : Les premières heures de prise en charge du traumatisé grave sont fondamentales. Il est impératif d’adresser le patient dans une structure apte à le recevoir. Si l’instabilité hémodynamique prédomine, la régulation doit le diriger vers l’hôpital le plus proche pos- sédant un bloc opératoire. Dès que la stabilité hémodyna- mique est restaurée, il convient d’orienter ce type de patient vers des structures possédant un plateau une technique de haut niveau. La réception d’un polytraumatisé néces- site une équipe pluridisciplinaire composée d’un anesthésiste-réanimateur, d’un chirurgien viscéral, d’un neurochirurgien, d’un chirurgien orthopédiste et d’un radio- logue, agissant selon des protocoles conjointement rédi- gés. Le bilan lésionnel à entreprendre doit avoir deux pro- priétés : qualité des examens obtenus et rapidité de réalisation. La tomodensitométrie du corps entier, « plus grand dénominateur commun » pour l’exploration de l’ensemble des appareils, répond à de telles exigences. © 2002 Éditions scientiﬁques et médicales Elsevier SAS polytraumatisme / stratégie / tomodensitométrie ABSTRACT Management of a comatose blunt multiple trauma patient. Objective: To review the diagnostic strategy of manage- ment of multiple trauma patient during the ﬁrst hours. Data sources: Extraction from PubmedT database of French and English articles on the management of mul- tiple trauma patient published for ten years. Data selection: The collected articles were reviewed and selected according to their quality and originality. The more recent data were selected. Data synthesis: The ﬁrst hours of management of mul- tiple trauma patients are a particular challenge. The ﬁrst dilemma is to drive the patient toward an adequate struc- ture. In case of poor haemodynamic tolerance, the patient will be drive in the nearest hospital. When haemodynamic parameters are restored, multiple trauma patient has to be receive in a high level hospital by a trained medical team with an anesthesiologist, intensivist, neurosurgeon, gen- eral surgeon and radiologist. The initial assessment may have two priorities : quality and speed. The total body CT scan is actually the answer to these priorities. © 2002 Édi- tions scientiﬁques et médicales Elsevier SAS CT-scan / management / multiple trauma Le traumatisé grave est un patient dont une ou plu- sieurs lésions mettent en jeu le pronostic vital. Le bilan des lésions selon l’AIS (Acute Injury Score) Reçu le 6 novembre 2000 ; accepté le 2 octobre 2001. *Correspondance et tirés à part. Ann Fr Anesth Réanim 2002 ; 21 : 50-66 © 2002 Éditions scientiﬁques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés S0750765801005500/SCO permet d’établir un ISS (Injury Severity Score) dont l’association lésionnelle éventuelle avec un score de gravité de réanimation est un moyen habituel de quantiﬁer la gravité du traumatisme et de prévoir le pronostic du blessé [1]. Les décès des traumatisés graves surviennent dans 50 % des cas sur le lieu de l’accident et dans 30 % dans les 12 heures suivant l’admission ; ils sont sou- vent le fait d’un choc hémorragique ou de lésions neurologiques. Dans 25 % des cas, le décès est tar- dif, lié au développement d’un syndrome inﬂamma- toire conduisant au syndrome de défaillance multi- viscérale, à l’apparition de lésions neurologiques secondaires ou en rapport avec des complications liées à la réanimation [2-7]. La prise en charge du patient au cours des premières heures conditionne le pronostic : une hypotension non contrôlée, une hypoxémie persistante ou une fracture du rachis méconnue a un retentissement majeur sur l’évolu- tion. Sur le plan cérébral, l’apparition de lésions secondaires neurologiques potentialise les dégâts liés à la lésion primaire et dépend de l’équilibre entre des phénomènes locaux pro- et anti-inﬂammatoires dont l’intensité peut être modulée par la réanimation symptomatique [2, 4-6]. La prise en charge du blessé est donc pluridisciplinaire selon une stratégie débu- tant lors de la régulation par le Samu et ﬁnissant après l’investigation exhaustive des différentes lésions [6- 13]. L’objectif de cette mise au point est de proposer une synthèse des données actuelles sur les stratégies d’exploration intrahospitalière lors de l’admission d’un traumatisé grave dans le coma. ACQUISITION DES DONNÉES La recherche bibliographique a été effectuée dans la base de données Pubmedt sur une période de dix années et sur des ouvrages spécialisés. Les mots clés suivants ont été employés : management of multiple trauma ; 721 références publiées entre 1990 et 2000 ont été obtenues. Les données les plus récentes ont été proposées. Quelques références antérieures sont également citées. SYNTHÈSE DES DONNÉES Prise en charge : généralités Les traumatisés graves doivent être pris en charge dans des structures spécialisées [6, 7, 11, 12]. L’équipe d’accueil est composée au mieux d’un anesthésiste-réanimateur, d’un chirurgien viscéral, d’un chirurgien orthopédiste, d’un neurochirurgien et d’un radiologue [6, 7, 10]. Des manipulateurs radio, des inﬁrmières et des aides-soignantes forment l’équipe paramédicale. La coordination de l’activité de cette équipe est fréquemment dévolue à l’anesthésiste-réanimateur en France, en raison de sa responsabilité habituelle de la structure et de son rôle dans le maintien des fonctions vitales [6, 7, 10]. La répartition des tâches est parfaitement déﬁnie aﬁn d’éviter toute redondance. Recommandations habituelles d’exploration du traumatisé grave Pratiquer des radiographies standard, systématiques pour certaines (thorax de face, bassin, rachis cervico- dorso-lombaire face et proﬁl), orientées pour d’autres (membres). • Pratiquer une échographie abdominale et pel- vienne. • Pratiquer une tomodensitométrie (TDM) céré- brale systématique devant un patient dans le coma. • Pratiquer une artériographie ou une imagerie par résonance magnétique (IRM) selon les cas [8]. En pratique, leur application nécessite des mobili- sations multiples du patient et le recours fréquent à la TDM [8]. L’amélioration des performances tech- nologiques appelle une évolution des pratiques : – la durée de ce bilan, souvent de l’ordre de deux heures ou plus, est incompatible avec les données actuelles concernant la prise en charge des polytrau- matisés ; – les radiographies standard réalisées dans le cadre de l’urgence sont souvent de qualité médiocre, ren- dant leur exploitation difficile. Même de bonne qua- lité, elles fournissent des informations limitées par rapport aux nouvelles techniques ; – les mobilisations multiples de ces patients par des équipes souvent réduites n’assurent pas une sécurité suffisante pour la prise en charge de possibles frac- tures instables ; – l’échographie, excellent examen de débrouillage dans la détection des hémopéritoines, manque d’acuité pour rechercher des lésions viscérales pro- fondes ou des collections du rétropéritoine. Le polytraumatisé 51 Stratégies d’exploration proposées en fonction des différents niveaux de détresse du traumatisé grave Patient avec détresse extrême hémodynamique La régulation oriente ce patient vers l’hôpital le plus proche. Le patient est en détresse ventilatoire et/ou hémodynamique. L’étiologie d’un saignement à l’ori- gine d’une telle décompensation doit être rapidement identiﬁée aﬁn d’être traitée chirurgicalement : hémo- thorax imposant un drainage thoracique dans des conditions chirurgicales, hémopéritoine ou héma- tome rétropéritonéal (HRP). Un geste d’hémostase chirurgicale ou une embolisation radiologique peu- vent être salvateur. Le bilan radiologique sommaire réalisé dans le sas des urgences (thorax et bassin de face, échographie abdominale) oriente vers la lésion dominante qui est immédiatement traitée. Secondai- rement, le patient est transféré dans un centre adapté [6, 7, 12]. Il est alors assimilé à un patient stabilisé. Patient choqué et stabilisé par une réanimation intensive Ces patients sont dirigés sur des centres disposant d’une infrastructure élaborée [6, 7, 12]. Les clichés du thorax et du bassin de face sont systématiquement réalisés dès l’admission. Une échographie abdomi- nale est nécessaire en cas de difficulté à maintenir un était hémodynamique satisfaisant. Pour les patients avec des signes de focalisation neurologiques (par exemple mydriase unilatérale), un objectif de pres- sion artérielle moyenne supérieure à 90 mmHg est impératif, la TDM cérébrale devant être réalisée le plus précocement possible. En effet, il a été démon- tré qu’au-delà de 70 minutes après l’installation de celle-ci, le risque de mortalité augmente signiﬁcati- vement [14, 15]. Dans tous les autres cas, une expan- sion volémique suivie de l’introduction d’amines vasopressives si nécessaire, permet de stabiliser l’état hémodynamique avant d’entreprendre un déplace- uploads/Sante/ strategie-d-exploration-d-un-adulte-poly.pdf