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Premiers Choix Prescrire La rubrique Premiers Choix Prescrire présente dans un

Premiers Choix Prescrire La rubrique Premiers Choix Prescrire présente dans un format synthétique les éléments de choix essentiels pour faire face à diverses situations cliniques fréquentes. Ces textes proposent une aide concise pour identifier la situation, comparer les balances bénéfices-risques des différents soins, retenir les premiers choix adaptés et écarter les options plus dangereuses qu’utiles. En complément, les renvois et références cités dans ces synthèses permettent aussi de se reporter à des données plus détaillées en matière d’évaluation, d’effets indésirables et d’interactions médicamenteuses. Premiers Choix Pres rire • émorroïdes • A tu lis tion m i 2016 • Page 1/6 Hémorroïdes L’essentiel sur les soins de premier choix Actualisation : mai 2016 L es hémorroïdes (alias affections hémorroï- daires) résultent de la dilatation d’une partie du réseau vasculaire du canal anal (1). Les hémorroïdes sont dites internes quand elles sont situées sous la muqueuse rectale du canal anal, et externes quand elles sont situées sous la peau de la marge anale (1). Reconnaître Saignements, prolapsus, suintements le plus souvent. Les hémorroïdes sont asymptomatiques chez environ 40 % des patients atteints. Elles se manifestent parfois par un simple prurit anal ou un inconfort local. Elles se manifestent souvent par des saigne- ments et des suintements anaux, ou un prolapsus* hémorroïdaire avec extériorisation des hémor- roïdes internes au niveau de l’anus (1,2). En général, les saignements liés à des hémor- roïdes sont faits de sang rouge et ne s’accom- pagnent pas de douleur. Le plus souvent, ils sur- viennent à la fin de la défécation ou sont visibles seulement lors de l’essuyage de l’anus. Les hémor- roïdes sont une des causes les plus fréquentes de saignement anal, avec les fissures anales (1,2). En cas de prolapsus hémorroïdaire permanent, des saignements spontanés ou des suintements de mucosité se produisent parfois (1). Quand une douleur anale liée à des hémorroïdes est présente, elle est décrite comme une douleur sourde ou comme une sensation de brûlure. Elle est rarement liée à la défécation. Une douleur in- tense et permanente, et la constatation, au niveau de la marge anale, d’une hémorroïde externe distendue et violacée, accompagnée d’un œdème local d’intensité variable, sont très évocatrices d’une thrombose hémorroïdaire, liée à la constitu- tion d’un caillot de sang dans la veine dilatée (1,2). En général, une incontinence anale n’est pas un signe évocateur d’hémorroïdes (1). Confirmer l’affection par l’examen cli nique voire par une anuscopie. L ’exa- men clinique vise à confirmer la pré- sence d’hémorroïdes et à éliminer d’autres affections. Il comprend l’inspection du périnée et de l’anus, et si possible, un examen di- gital anorectal (alias toucher rectal) à la recherche d’une tuméfaction ou d’une douleur localisée (1). L ’anuscopie, justifiée notamment en cas de sai- gnement anal, permet d’examiner le canal anal et la partie distale du rectum. L ’anuscope est d’abord introduit, puis retiré doucement afin de permettre l’examen des parois du canal anal. Les hémorroïdes apparaissent comme des bombements violacés ou POINTS-CLÉS ● ●Les hémorroïdes résultent de la dilatation du réseau vasculaire du canal anal. Elles se mani festent notamment par des saignements anaux, et localement par des suintements, des déman geaisons, un prolapsus et des douleurs. ● ●Pour calmer la douleur, les démangeaisons ou l’inconfort liés à des hémorroïdes, le traitement de premier choix repose sur l’application locale d’un lubrifiant tel que la vaseline ou un gel aqueux. Quand un antalgique est justifié, le para- cétamol est le premier choix. ● ●En cas de troubles importants ou persistants liés à des hémorroïdes, le recours à des interven tions locales, chirurgicales ou non, est parfois justifié. Premiers Choix Prescrire Premiers Choix Pres rire • émorroïdes • A tu lis tion m i 2016 • Page 2/6 rose foncé de la muqueuse anale. L ’anuscopie est un examen rapide, peu coûteux et relativement indolore en cas d’hémorroïdes. Ses complications semblent très rares, à condition d’utiliser un maté- riel à usage unique (1,2). Ne pas confondre avec d’autres affec tions anales ou rectales. En cas de dou- leurs anales intenses, des affections autres que des hémorroïdes sont à évo- quer, surtout quand la douleur est majorée par la défécation : une fissure anale quand la douleur per- siste plusieurs heures après la défécation ; un abcès anal quand la douleur est permanente et pulsatile (1). Un saignement anal non douloureux évoque aussi d’autres affections telles qu’un polype*, des diverticules* coliques, un cancer colorectal (d’au- tant plus que le sang est foncé) (1). Un prurit anal est parfois lié à une parasitose ou à une mycose (1). Un prolapsus hémorroïdaire est rarement confon- du avec un prolapsus rectal* ou le prolapsus d’un polype rectal (1). Place de la coloscopie. Une exploration colique est justifiée quand le lien entre un saignement anal et les hémorroïdes n’est pas clairement établi, ou qu’il existe des hémorroïdes et un risque accru de can- cer, notamment : antécédents familiaux de cancer colorectal ; âge supérieur à 50 ans ; signes cliniques tels que anémie, perte de poids, altération du tran- sit intestinal (1). Chez les patients âgés de moins de 40 ans qui ont des hémorroïdes identifiées lors d’un examen cli- nique, une coloscopie à la recherche d’une autre cause de saignement anal n’est en général pas justifiée, surtout quand les troubles se limitent à la présence de sang rouge et en petite quantité, sans autre signe d’alerte (1). Chez les autres patients qui ont des hémorroïdes, la balance bénéfices-risques de la coloscopie à la recherche d’une autre cause de saignement anal est incertaine (1). Les coloscopies exposent à des complications parfois graves (surtout des hémorragies et des perforations) : environ 1 à 5 complications graves pour 1 000 coloscopies (1). Facteurs de survenue Une origine mal connue. Les facteurs de survenue des hémorroïdes sont mal connus. Les hémorroïdes semblent ré- sulter d’une augmentation de volume du réseau vasculaire du canal anal, et d’un prolap- sus des coussins fibrovasculaires impliqués dans la fermeture du canal anal (1). Un régime pauvre en fibres, une constipation et des efforts d’exonération semblent contribuer à un prolapsus des coussins fibrovasculaires. La mise en cause d’habitudes alimentaires (consommation excessive d’alcool ou d’épices notamment) dans la survenue d’hémorroïdes ne repose pas sur des données solides (1). Chez les femmes enceintes et dans les suites d’accouchement, les hémorroïdes semblent plus fréquentes que chez les femmes de même âge en l’absence de grossesse. Elles sont rapportées à l’augmentation de la pression intra-abdominale, notamment en fin de grossesse et lors de l’accou- chement (1). Évolution Évolution naturelle variable. L ’évolu- tion des hémorroïdes est variable d’un patient à l’autre. Une réduction sponta- née des symptômes n’est pas rare. Sou- vent, l’évolution est émaillée de récidives (1). Le prolapsus hémorroïdaire est soit réductible, soit permanent. Il survient parfois pour des efforts d’exonération de moins en moins importants (1). Les saignements liés à des hémorroïdes sont rarement abondants et provoquent très rarement des anémies (1). Les hémorroïdes externes se compliquent parfois d’une thrombose hémorroïdaire, en général très douloureuse. Parfois, plusieurs thromboses coexistent, notamment après un accouchement. Sans traitement, la guérison survient en général en moins de 2 semaines (1). Une thrombose des hémorroïdes internes est moins fréquente et en général moins douloureuse qu’une thrombose des hémorroïdes externes (2). Les déformations de la marge anale liées à des hémorroïdes externes rendent parfois difficiles l’essuyage et la toilette, avec persistance de ma- tières fécales au niveau de l’anus, cause d’irrita- tions locales. Une toilette trop agressive augmente aussi le risque d’irritation locale (2). Traitements de premier choix T raiter selon les symptômes ressentis. Le traitement des hémorroïdes est symptomatique et en partie empirique. Le choix du traitement des hémorroïdes dépend de la fréquence, de la durée et de l’impor- tance des symptômes. En l’absence de signe fonc- tionnel gênant, aucun traitement n’est justifié (1). Premiers Choix Prescrire Premiers Choix Pres rire • émorroïdes • A tu lis tion m i 2016 • Page 3/6 Mesures hygiénodiététiques avant tout. Augmenter l’apport en fibres et éviter les efforts lors de la défécation sont deux mesures qui semblent utiles en cas d’hémorroïdes. L ’apport en fibres est aug- menté en modifiant le régime alimentaire habituel ou par addition de fibres, sous la forme de son de blé ou d’autres éléments végétaux, naturels ou modifiés. La supplémentation en fibres diminue la fréquence des saignements liés à des hémor- roïdes (1,3). L ’augmentation de l’apport en fibres expose à des douleurs abdominales et à des gaz parfois mal supportés (3). Malgré une efficacité incertaine pour lutter contre la constipation, le conseil de boire davantage d’eau semble en général sans inconvénient notable (1). Il n’est pas démontré que la suppression des épices, du café ou de l’alcool améliore les sym ptômes liés à des hémorroïdes (1). Des bains de siège à visée apaisante et relaxante, ainsi qu’une toilette anale douce sont parfois une aide au traitement des hémorroïdes, sans preuve solide de leur efficacité (1,4). Lubrifiants en premier choix. Pour sou- lager le prurit, l’inconfort ou la douleur liés à des hémorroïdes, l’application lo- cale d’un lubrifiant tel que la uploads/Sante/ hemorroides-pdf 1 .pdf