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Hernies diaphragmatiques de l’enfant C. Chardot, P. Montupet Les hernies diaphr

Hernies diaphragmatiques de l’enfant C. Chardot, P. Montupet Les hernies diaphragmatiques de l’enfant regroupent d’une part les hernies hiatales, associées au reﬂux gastro-œsophagien, et d’autre part les hernies diaphragmatiques congénitales. Le reﬂux gastro- œsophagien est fréquent chez le nourrisson et disparaît dans la plupart des cas dans les premières années de vie. La chirurgie n’est indiquée que dans les formes persistantes et invalidantes, résistant à un traitement médical bien conduit, et parfois associées à des anomalies anatomiques (hernie hiatale). Les techniques actuellement préférées sont la fundoplicature complète (Nissen) ou partielle (Toupet) par cœlioscopie. Les hernies diaphragmatiques congénitales provoquent en général une détresse respiratoire néonatale, dont le pronostic peut être réservé en fonction de l’hypoplasie pulmonaire et de l’hypertension artérielle pulmonaire. Le traitement chirurgical consiste, après stabilisation de l’état respiratoire de l’enfant, à fermer la brèche diaphragmatique et à traiter la malrotation intestinale fréquemment associée. © 2006 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Hernie diaphragmatique ; Reﬂux gastro-œsophagien ; Congénital Plan ¶ Introduction 1 ¶ Hernie hiatale et reﬂux gastro-œsophagien de l’enfant 1 Bilan préopératoire 1 Chirurgie ouverte 2 Chirurgie cœlioscopique 6 ¶ Hernies diaphragmatiques congénitales 10 Rappel embryologique 10 Aperçu physiopathologique 11 Préparation à l’intervention 11 Hernie postérolatérale gauche 12 Hernie diaphragmatique droite 13 Plicatures diaphragmatiques 13 Autres formes 13 ■Introduction Le chapitre des hernies diaphragmatiques de l’enfant regroupe deux entités pathologiques distinctes : • d’une part la hernie hiatale, définie par le passage à travers l’orifice hiatal d’une partie de l’estomac. En raison des similitudes du traitement chirurgical, on y associe le reflux gastro-œsophagien sans hernie hiatale ; • d’autre part les hernies diaphragmatiques congénitales, où une partie des viscères abdominaux fait issue dans le thorax à travers un orifice diaphragmatique anormal. ■Hernie hiatale et reﬂux gastro-œsophagien de l’enfant Le reflux gastro-œsophagien peut être responsable chez l’enfant de troubles digestifs variés (des simples régurgitations à la sténose œsophagienne peptique), de manifestations oto- rhino-laryngologiques (ORL) et bronchopulmonaires (inflam- mation et/ou infections des voies aériennes, asthme), et enfin, il peut participer à la survenue de malaises graves avec apnée, voire de mort subite du nourrisson [1]. Certains aspects de cette pathologie sont spécifiques à l’enfant. Chez le nourrisson et le jeune enfant, la croissance très rapide de l’organisme, le passage d’une position essentiellement couchée à la position debout s’accompagnent d’une maturation anatomique et fonctionnelle de la région cardiotubérositaire : le reflux gastro-œsophagien, très fréquent dans les premiers mois de la vie, disparaît spontanément dans la plupart des cas lorsque l’enfant grandit. Il en résulte que les indications opératoires doivent être portées avec prudence à cet âge, devant un faisceau d’arguments attestant des conséquences délétères du reflux plus que du reflux lui-même et après échec d’un traitement médical bien conduit [2, 3]. Les principes de la chirurgie du reflux gastro-œsophagien sont identiques chez l’enfant et l’adulte [4, 5]. Néanmoins, certains aspects techniques sont plus particuliers à l’enfant, comme les précautions générales de l’anesthésie et de la chirurgie chez les nourrissons, ou encore l’instrumentation particulière, notam- ment en chirurgie cœlioscopique [6]. Bilan préopératoire Ce bilan a pour objectifs : • de confirmer l’indication opératoire : authentification du reflux gastro-œsophagien, évaluation de ses conséquences pathogènes, et appréciation de l’efficacité du traitement médical ; • de préciser les conditions anatomiques : existence d’une hernie hiatale ; • de faire un bilan d’opérabilité : pathologies associées, risque anesthésique. ¶ 40-255 1 Techniques chirurgicales - Appareil digestif Les principaux éléments de ce bilan [1, 7] sont une analyse précise de l’anamnèse des troubles, une enquête sur les traite- ments prescrits et leur observance, l’étude des courbes de croissance de l’enfant, l’examen clinique. La pHmétrie des 24 heures semble actuellement l’examen de choix pour affirmer le reflux. La manométrie peut renseigner utilement sur une malposition et/ou une atonie du sphincter inférieur de l’œso- phage (SIO) et permet d’écarter une hypertonie du SIO dont le traitement est différent. L’endoscopie précise l’existence d’une œsophagite. Le transit œso-gastro-duodénal (TOGD) reste nécessaire avant l’intervention pour rechercher une hernie hiatale ou une malposition cardiotubérositaire, pour étudier la vidange gastrique, et vérifier l’absence de malrotation intesti- nale. Enfin, un bilan précis des pathologies associées (asthme, hyperréflectivité vagale) doit être réalisé avant l’intervention. Chirurgie ouverte Le but de l’intervention est de redonner au sphincter infé- rieur de l’œsophage son efficacité : les principes sont le reposi- tionnement de l’œsophage intra-abdominal, le calibrage de l’orifice hiatal et la création d’un mécanisme antireflux. Installation L’intervention doit être réalisée en respectant les règles générales de la chirurgie et de l’anesthésie pédiatriques. La durée du jeûne préopératoire varie de 4 heures (nourrissons) à 6 heures (grand enfant), en veillant au risque d’hypoglycémie chez les tout-petits. Chez l’enfant de plus de 3 mois, une application d’anesthésiques à pénétration transcutanée (crème Emla®) sous pansement hermétique 1 heure avant le passage en salle d’opération permet de diminuer la douleur aux sites de ponction veineuse. Les mesures visant à éviter le refroidissement de l’enfant sont indispensables : température ambiante élevée en salle d’opération, matelas et/ou couverture chauffante(s), voire, en cas de petit nourrisson, intervention sur lit radiant. Outre les éléments purement cliniques, la surveillance peropé- ratoire porte sur le rythme cardiaque (électrocardioscope), la saturation capillaire en oxygène (saturomètre), la pression artérielle (Dinamap®), la température corporelle (sonde thermi- que rectale), la concentration de l’air expiré en CO2 (capnomè- tre, plus particulièrement utile en cas de chirurgie cœlio- scopique). L’enfant est installé en décubitus dorsal, avec un petit billot à la base du thorax et léger proclive. En fonction de l’analgésie prévue en postopératoire (notamment péridurale), une sonde vésicale peut être nécessaire. Des piquets sont prévus pour l’écartement peropératoire. Chez le petit, il faut veiller, si l’on utilise des champs collants, à protéger toutes les prothèses (sonde d’intubation, voies veineuses, etc.) de façon qu’elles ne soient pas collées dans les champs avec un risque d’arrachement en fin d’intervention. En cas d’utilisation de films adhésifs sur la peau, il est souhaitable de repérer préalablement l’incision avec un crayon dermographique. On installe aussi une aspira- tion et un bistouri électrique, au mieux avec une pointe ou un couteau monopolaire et une pince bipolaire pour coagulations douces et électives sans diffusion. Enfin il est recommandé, surtout chez le nourrisson, d’opérer assis. Voie d’abord L’incision peut être soit médiane sus-ombilicale, soit trans- versale sus-ombilicale (en regard de la pointe de la 10e côte) décalée à gauche, soit sous-costale gauche. Chez le nourrisson, la forme plus étalée de l’abdomen et la souplesse du rebord costal sont en général bien adaptées à la voie transversale, qui semble exposer moins aux complications pariétales (éventration, éviscération) que la médiane. L’écartement peut être réalisé par écarteurs autostatiques ou par valve(s) ou, chez les nourrissons, par de gros fils tracteurs passés dans la paroi. Abord de la région hiatale et bilan lésionnel L’intervention étant limitée strictement à l’étage sus- mésocolique, il est recommandé (sauf cas particuliers) de ne pas explorer l’étage sous-mésocolique, et de faire en sorte de ne pas découvrir le grêle pendant toute l’intervention, cela afin de limiter le risque d’occlusion sur bride, qui est grave et de diagnostic difficile en cas de montage antireflux. L’exposition de la région hiatale nécessite de récliner le lobe gauche du foie : on introduit un champ abdominal humide sous le lobe gauche, de façon que, avec une traction douce sur le lobe gauche vers le bas, le champ soit vu par transparence à travers le ligament triangulaire gauche. On incise alors le ligament triangulaire de la gauche vers la droite, le champ abdominal protégeant les structures sous-jacentes (Fig. 1). Lorsque, sur la droite, les deux feuillets péritonéaux antérieur et postérieur s’écartent, on poursuit l’incision plan par plan aux ciseaux en prenant garde à ne pas léser la veine sus-hépatique gauche. Le lobe gauche est alors récliné, et la pars tensa du petit épiploon est incisée en veillant à ne pas léser une éventuelle artère hépatique gauche. Le lobe de Spigel est récliné vers la droite. Le bilan lésionnel apprécie alors le degré d’ascension de l’estomac vers le média- stin, l’existence d’une périœsophagite ou d’un sac herniaire. Dissection de l’œsophage médiastinal inférieur Abord des piliers L’estomac est attiré vers le bas et l’œsophage récliné vers la gauche. Le péritoine est incisé sur le pilier droit, qui est repéré sur fil (Fig. 2). L’œsophage est alors récliné vers la droite. Le péritoine est ouvert en avant du pilier gauche, qui est égale- ment repéré sur fil (Fig. 3). Libération de l’œsophage Le péritoine préœsophagien est ouvert entre les deux précé- dentes incisions. L’œsophage est libéré d’abord sur ses faces antérieure et latérale, puis un lacs est passé derrière celui-ci (Fig. 4). Après repérage des pneumogastriques, la dissection de l’œsophage médiastinal peut être poursuivie en arrière, à la boulette et aux ciseaux (Fig. 5). En cas de sac herniaire (en général antérieur et latéral), la dissection de ce sac est faite depuis sa périphérie. Si son exérèse est difficile, il n’y a pas d’inconvénient à laisser un « fond de coquetier » de sac dans le médiastin. Dans tous les cas, il faut veiller à ne pas uploads/Sante/ hernie-hiatale.pdf