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Inspection générale des affaires sociales RM2011-061P - Mai 2011 - RAPPORT Étab

Inspection générale des affaires sociales RM2011-061P - Mai 2011 - RAPPORT Établi par Marguerite MOLEUX Dr Françoise SCHAETZEL Claire SCOTTON Membres de l’Inspection générale des affaires sociales Les inégalités sociales de santé : Déterminants sociaux et modèles d'action IGAS, RAPPORT N°RM2011-061P 3 ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ Synthèse Les inégalités sociales de santé peuvent être définies comme « toute relation entre la santé et l’appartenance à une catégorie sociale »1. Deux éléments sont importants dans cette définition. Tout d’abord, l’existence d’un lien entre l’état de santé d’un individu et sa position sociale. Ensuite, le fait que ces inégalités de santé sont considérées comme évitables. Elles ne relèvent pas seulement de la biologie, mais de déterminants socialement construits. Le concept de déterminants sociaux de la santé vise à expliquer comment les inégalités sociales se « transforment » en inégalités de santé. A côté de l’âge, du sexe et des facteurs héréditaires2, les comportements individuels (consommation de tabac et d’alcool, alimentation, exercice physique…), les communautés dans lesquelles s’inscrivent les individus, les conditions de vie et de travail (emploi, logement, transports, accès aux services publics essentiels), et enfin les conditions économiques, culturelles et environnementales sont les grandes catégories de déterminants les plus souvent identifiées. La façon dont ces déterminants se construisent et s’enchaînent renvoie à des modèles théoriques mais surtout, in fine, à des choix politiques en termes de justice sociale. Mettre en place une stratégie de réduction des inégalités sociales de santé s’ancre dans un double constat. Le premier est qu’améliorer l’état de santé moyen de la population ne suffit pas, puisque non seulement les inégalités sociales de santé ne se réduisent pas, mais qu’elles tendent même à s’aggraver pour partie : en classe de CM2, la proportion d’enfants obèses chez les ouvriers était dix fois plus élevée que chez les cadres en 2008, contre quatre fois en 2002. Le second est que l’action sur le système de prévention et de soins ne permet pas à elle seule de réduire les inégalités sociales de santé. En effet, la majeure partie des déterminants sociaux de la santé se constitue en amont du système de soins, dans les conditions de vie et de travail des individus. Annoncée par la ministre de la Santé à l’été 2010 comme une priorité de la prochaine loi de santé publique, la réduction des inégalités sociales de santé implique de retenir une approche large de la santé : - le fait que les inégalités sociales de santé se constituent en amont de la prise en charge de la maladie (l’accès au système de soins et la prise en charge des pathologies ne compterait que pour 20 % dans les inégalités sociales de santé3) évite de faire porter l’intégralité de l’effort sur les politiques de soins et mobilise au contraire largement le champ de la promotion de la santé ; - en soulignant la complexité et la multiplicité des facteurs qui influent sur l’état de santé, et leur dimension socioéconomique, l’approche par les inégalités sociales de santé met en évidence le fait que le ministère de la santé ne peut apporter seul la réponse à ce problème. 1 A. Guichard et L. Potvin, « Pourquoi s’intéresser aux inégalités sociales de santé ? », in L. Potvin et coll, La réduction des inégalités sociales de santé : un objectif prioritaire des systèmes de santé, INPES, 2010. 2 Qualifiés de déterminants individuels de la santé, à la différence des déterminants sociaux. 3 Ce pourcentage a été mis en avant par plusieurs interlocuteurs de la mission, sans qu’il n’ait été possible d’en citer les sources. Le rapport du groupe « Prospective du système de santé » présidé par R. Soubie, La Documentation française, juin 1993, avance que « 11 % des décès sont susceptibles d’être influencés par des mesures relevant du système de soins… Un rapport récent de G. Evans, de l’Institut canadien de recherches avancées aboutit à une classification voisine ». Le premier rapport du Haut comité de santé publique en 1994 fait état du fait que « l’OCDE estime que la dépense de la santé n’explique que 20 % de la différence entre les pays en matière de mortalité ». 4 IGAS, RAPPORT N°RM2011-061P ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ En France, les inégalités sociales de santé ne constituent pas un objet de politique publique à part entière. Pour reprendre l’analyse de M. Elbaum4, l’état de la question se situe entre le stade de la prise de conscience (étape 1) et celui de la perception comme enjeu de politique publique (étape 2), en-deçà de la construction d’une politique globale et coordonnée (étape 3). Cet état de fait se traduit de plusieurs façons : - les inégalités de santé ne sont que partiellement prises en compte comme un objectif de santé publique. Lorsque c’est le cas (la loi de santé publique du 9 août 2004 fait des inégalités de santé un de ses principes transversaux et y consacre deux objectifs), les inégalités de santé restent le plus souvent abordées sous l’angle de l’accès aux soins ou de la prise en charge des personnes vulnérables. Par ailleurs, la mise en œuvre des objectifs de réduction des inégalités de santé, lorsqu’ils existent, se heurte aux difficultés d’élaboration des politiques interministérielles ; - au sein même des politiques de santé, des dispositifs, comme certaines campagnes nationales de prévention, peuvent avoir pour effet d’accroître le gradient social, du fait de leur meilleure appropriation par les populations les plus favorisées ; - des outils comme les évaluations d’impact sur la santé se développent, mais leur bilan est mitigé : les évaluations d’impact institutionnelles semblent n’avoir qu’un effet limité sur la prise en compte des inégalités de santé dans les politiques publiques5. Les évaluations d’impact locales, dont les effets sont mis en avant par la littérature internationale, demeurent peu développées ; - des initiatives locales d’action sur les déterminants sociaux de la santé existent, mais elles sont insuffisamment connues. En outre, elles se concentrent souvent sur la prise en compte de la santé dans d’autres politiques publiques, sans attention spécifique portée aux inégalités sociales de santé. Pour préparer une stratégie de réduction des inégalités sociales de santé, plusieurs actions préalables doivent être conduites : - mener un travail d’argumentaire, de conviction et de formation qui permette à chaque acteur de mesurer comment les enjeux de santé viennent s’intégrer dans ses compétences et son champ d’action, et comment une réduction des inégalités sociales de santé permettrait de rendre plus efficace sa propre intervention ; - se doter d’un petit nombre d’objectifs chiffrés qui permettent de suivre l’action engagée et de faire porter l’effort à la fois sur le moyen et le long terme ; - poser des principes d’action qui s’inspirent des expériences mises en œuvre à l’étranger : la fourniture de « services en cascade », sur le modèle de l’universalisme proportionné, l’intervention précoce ou encore la participation des bénéficiaires à la construction et à l’évaluation des actions en font partie ; - mieux connaître les inégalités sociales de santé et les mécanismes qui les « produisent ». Le développement de la recherche sur les déterminants sociaux de la santé, et une meilleure articulation entre la recherche et l’action publique, doivent y contribuer ; - disposer de modalités d’évaluation qui permettent de mesurer si les actions mises en œuvre ont effectivement un impact sur les inégalités sociales de santé. Or l’évaluation de ces dispositifs (qu’il s’agisse des stratégies générales, des programmes spécifiques ou des actions concrètes) demeure faible, y compris dans les pays les plus avancés en la matière, et rend d’autant plus complexe le plaidoyer en faveur de ces interventions ; - disposer d’un ou plusieurs centres de ressources qui permettent aux acteurs de disposer d’outils, de méthodes et d’un langage commun sur ce sujet. 4 M. Elbaum, Inégalités sociales de santé et santé publique : des recherches aux politiques, Revue d’épidémiologie et de santé publique, 2007. 5 Cette question renvoie notamment au fait qu’il uploads/Sante/ les-inegalites-sociales-de-sante-determinants-sociaux-et-modeles-d-x27-action.pdf