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www.pharmacies.ma: Tout savoir sur la pharmacie au Maroc 1 LIGATURES ET SUTURES

www.pharmacies.ma: Tout savoir sur la pharmacie au Maroc 1 LIGATURES ET SUTURES CHIRURGICALES BENMOUSSA.A1 , KHAYATI. Y2, ELJAOUDI3. R, TAOUFIK. J4 Les ligatures et sutures chirurgicales distribuées stériles sont sous la responsabilité du Pharmacien Hospitalier. Il est donc important de connaître les caractéristiques principales de ce matériel : propriétés physiologiques et physiques, nomenclature, indication chirurgicales et contrôles. 1 : Pharmacien spécialiste en Pharmacie Clinique, Département de Chimie Thérapeutique, Faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat 2: Pharmacien spécialiste en Pharmacie Industrielle, Direction du Médicament et de la Pharmacie 3: Pharmacien spécialiste en Pharmacie Clinique, Département de Pharmacologie, Faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat 4 : Professeur de Chimie Thérapeutique, Directeur de l’UFR de Chimie Thérapeutique et de Pharmacognosie, Faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat www.pharmacies.ma: Tout savoir sur la pharmacie au Maroc 2 I- LES QUALITES D’UNE LIGATURE CHIRURGICALE A. Qualités physiologiques A1- stérilité : elle est indispensable. A2- tolérance : elle est fonction du matériaux constituant le fil, de sa structure (tressé ou monofilament), de sa capillarité, du colorant, du produit d’enduction et des procédés de conservation et de stérilisation. La présence de la ligature dans l’organisme provoque une réaction inflammatoire prolongée de type granulome, site privilégié pour la formation d’infections localisées. Le fil de référence est l’acier qui ne provoque pratiquement pas de réaction tissulaire ; les ligatures non résorbables sont inflammatoires à des degrés divers. Les propriétés inflammatoires des ligatures résorbables sont aussi en relation avec leur mode de résorption (hydrolyse ou protéolyse enzymatique). A3- Le temps de résorption : Il intervient de façon importante dans le choix d’un type de ligature par le chirurgien. La ligature doit rester intacte et maintenir en place les tissus rapprochés tout le temps de la cicatrisation, voir à très long terme dans le cas des prothèses. Après cicatrisation, sa disparition est préférable de façon à ne pas maintenir un corps étranger dans l’organisme. La distinction résorbable non résorbable n’est pas absolue car il existe des résorbables à durée de vie longue et des non résorbables qui s’altèrent dans le temps (polyamide). B. Qualités physiques B1- Capillarité : C’est la non capillarité qui est recherchée pour une meilleure tolérance du fil. Elle dépend de la structure du fil (un monofil est acapillaire) et de son traitement (enduction ou imprégnation par de la cire, des silicones ou résines hydrophobes pour rendre les tressés acapillaires). Le Lin a un effet de mèche qui le fait bannir de toutes suture superficielle. La structure tressée favorise par ses interstices la propagation des liquides tissulaires. B2. Résistances élevée à la traction : Elle est fondamentale car la ligature doit résister aux tensions subies dans l’organisme pendant et après l’acte chirurgical. Sa résistance au nœud doit être maximale pour que le fil ne casse pas lors de la superposition de plusieurs nœuds. La résistance est fonction du matériel, du diamètre et du type de nœud. La perte de résistance du fil au niveau du nœud est de 40% à 50% B3.Diamètre : La solidité de la ligature est proportionnelle au carré de son diamètre ( un fil n° 1 est quatre fois moins résistant qu’un fil n°4). A la pharmacopée française, le diamètre du fil est exprimé en numérotation décimale. Une décimale correspondant à un dixième de millimètre. Les diamètres vont de la décimale 0,1 à 10 . Une ligature de numéro décimal x a un diamètre compris entre x /10 mm et x/10 + 0,9/10 mm. Les variations de diamètre ne peuvent excéder 2/100 mm sur toute la longueur du fil. La numérotation décimale est peu utilisée à l’opposée de la numérotation traditionnelle (numérotation croissante USP se référant à la résistance du fil). Cette numérotation traditionnelle ne devrait plus être utilisée car elle est arbitraire et donc source des confusions : deux fils de même diamètre de fabricants différents ou de nature différente peuvent ne pas avoir le même numéro. B4. La tenue des nœuds : La tenue des nœuds, le coulissage des boucles et la solidité du serrage ne peuvent être appréciés que par le chirurgien. On considère comme correcte une ligature dont le nœud tient à coup sûr sur trois boucles superposées inversées. Une bonne tenue de nœuds est plus difficile à obtenir avec les monofilaments et les matériaux à bas coefficient de frottement. www.pharmacies.ma: Tout savoir sur la pharmacie au Maroc 3 C. Qualités organoleptiques C1. La glissance : Elle est fonction des matériaux du tressage et de l’état de surface. Une bonne glissance est recherchée pour que la pénétration tissulaire soit la moins traumatisante possible. Mais pour une manipulation aisée et une suture fiable, la ligature ne doit pas glisser sur les gants et après serrage des nœuds. C2. La souplesse : C’est une qualité appréciée du chirurgien car elle facilite la réalisation des nœuds et des travaux très fins. Le fil de référence pour la souplesse est la soie. La souplesse est fonction du matériau, du tressage : nombre, diamètre, et angle de torsion des filaments composant la tresse. C3. Elasticité : Elle dépend du matériau et du tressage. Le serrage du nœud peut être mieux évalué avec un fil sans élasticité. Mais une très légère élasticité est appréciée pour éviter la nécrose. C4. Visibilité : La coloration permet le repérage de la ligature dans le champ opératoire et au besoin la distinction des différentes sutures. II- NOMENCLATURE 1- LES LIGATURES RESORBABLES Le fil résorbable disparaît dans le temps, la cicatrisation des tissus suppléant progressivement le rôle mécanique de la ligature. Il faut distinguer dans le cas des fils résorbables la perte de résistance à la traction et la résorption. La perte de résistance mesure la diminution de la solidarité du fil dans le temps. C’est donc une caractéristique fondamentale à connaître car la ligature doit avoir une résistance suffisante pour assurer le maintien des tissus pendant toute la phase de cicatrisation. La résorption traduit la disparition de la masse du fil, donc à terme l'absence de corps étranger dans l'organisme ce qui ne peut être que bénéfique. La résorption selon les matériaux s’effectue par protéolyse (catgut) ou hydrolyse (ligature synthétique résorbables) : -La protéolyse enzymatique est irrégulière ; elle dépend du site d’implantation du fil et de l’état du sujet (état infectieux). -L’hydrolyse est plus régulière. A. LIGATURE D’ORIGINE NATURELLE CATGUT (à titre indicatif) Nature : il est constitué par des bandelettes de collagène provenant des tissus intestinaux de mammifères. Fabrication : après détersion, dégraissage et désinfection chimique, les lanières des sous muqueux d’intestins de moutons ou de la musculeuse des bovidés sont torsadées. Puis la torsade est séchée et polie afin d’obtenir l’aspect d’un monofil. Après calibrage et stérilisation on obtient le catgut utilisable en chirurgie. Il peut être traité par le glycérol pour l’assouplir. Propriétés : sa résorption s’effectue par protéolyse non prévisible impliquant les enzymes protéolytiques des macrophages. Elle provoque une réaction inflammatoire intense moindre pour les petits calibres. Sa perte de résistance est totale dans un délai de huit jours et il disparaît de l’organisme en une vingtaine de jours. Indications principales : tout type de chirurgie ou la période limite de cicatrisation ne dépasse pas huit jours à l’exclusion des poses de prothèses. Dans le cas de la chirurgie générale par exemple, le catgut est utilisé pour ligature et hémostase des petits vaisseaux, aussi en chirurgie en milieu lithogène (voies urinaires et biliaires). Le catgut est supprimé du marché pour raison d’encéphalopathie spongiforme bovine. www.pharmacies.ma: Tout savoir sur la pharmacie au Maroc 4 B. LES LIGATURES RESORBABLES SYNTHETIQUES B.1. Ligatures résorbable synthétique tressées 1. fabrication et structure chimique a- Acide polyglycolique - PGA L’acide polyglycolique est un homopolymère de l’acide glycolique, (ou acide hydroxyacétique). L’acide glycolique possédant à la fois une fonction acide et une fonction alcool, réagit avec lui-même pour former en perdant deux molécules d’eau, un ester cyclique : le glycolide. Par catalyse et chaleur, le glycolide donne naissance à une chaîne linéaire qui par homo polymérisation conduit à l’acide polyglycolique. Le polymère se présente en granulés qui extrudés en filaments subissant un étirement à chaud. Il en résulte une orientation paralléle des chaînes moléculaires et donc une augmentation de la résistance mécanique du fil. Le PGA est commercialisé dans le monde par la société Davis & Geck de l’American Cyanamid sous le nom de dexon* et vendu en France par les laboratoires Robert et Carriére Lederle (Ercedex*) et par les laboratoires Bruneau (Ligadex*). Pour faciliter le glissement de la ligature dans les tissus, le coulissage des nœuds et diminuer la capillarité, les tressés sont enduites d’un produit hydrosoluble inerte. Il s’agit par exemple d’un film de poloxamer 188 : copolymère de polyoxypropyléne et polyoxyéthyléne pour l’Ercedex plus* représentant 0,02 à 0,03% de la masse totale du fil. Ce revetment disparaît de la surface de la tresse en 7 heures. b- Polyglactine 910 1- structure La polyglactine 910 est un copolymère de l’acide polyglycolique et de l’acide lactique dans une proportion d’environ 10%, de formule brute (C2H2O2)m(C3H4O2)n. l’acide L- lactique, forme orientée optiquement, par estérification sur lui-même, donne uploads/Sante/ ligatures-et-sutures-chirurgicales.pdf