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Cartilage de croissance et croissance en orthopédie J.-L. Jouve, G. Bollini, F.

Cartilage de croissance et croissance en orthopédie J.-L. Jouve, G. Bollini, F. Launay, Y. Glard, T. Craviari, J.-M. Guillaume, M. Panuel Le cartilage de croissance assure la croissance en longueur au niveau des os longs. Il est indissociable d’une entité plus globale que constitue la chondroépiphyse. Celle-ci comprend l’ensemble des structures cartilagineuses qui assurent le développement des épiphyses des os longs. La chondroépiphyse constitue une unité à la fois histologique, fonctionnelle et vasculaire. Toute lésion de cette région peut avoir un retentissement sévère sur la croissance. Les mécanismes de régulation de la croissance sont complexes, génétiques, socioéconomiques, endocriniens et mécaniques. Il est difficile de les dissocier. L’observation clinique répétée reste indispensable pour porter un diagnostic et surtout pour effectuer une prévision ﬁable du statut en ﬁn de croissance. Les courbes de croissance, abaques, corrélées aux mesures d’âge osseux permettent d’effectuer de telles prévisions avec une précision intéressante. Ces évaluations tiennent compte du caractère non linéaire de la croissance, ainsi que du comportement propre à chaque cartilage de croissance. Les perturbations de la croissance peuvent être distinguées en perturbations locales, régionales ou générales. Le chirurgien orthopédiste est directement concerné par les perturbations locales, lors de la constitution d’une épiphysiodèse. Parmi les examens d’imagerie, l’imagerie par résonance magnétique (IRM) s’est affirmée comme l’examen de choix pour s’orienter vers un traitement palliatif ou une désépiphysiodèse. Les perturbations régionales vont concerner l’ensemble d’un membre. Les courbes prévisionnelles vont alors guider l’indication thérapeutique entre un allongement ou une épiphysiodèse chirurgicale. Enﬁn, une anomalie générale avec un écart de plus de deux déviations standards va justiﬁer d’une orientation vers une équipe spécialisée aﬁn de rechercher une anomalie organique et discuter un traitement adapté. © 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Cartilage de croissance ; Croissance ; Épiphysiodèse Plan ¶ Introduction 1 ¶ Acteurs de la croissance 2 Chondroépiphyse, unité fonctionnelle indissociable du cartilage de croissance 2 Virole périchondrale 3 Périoste 4 Équilibre des zones de croissance 4 ¶ Cinétique de la croissance 4 Croissance anténatale 4 Croissance de 0 à 5 ans : croissance rapide, mais déclinante 5 Croissance de 5 à 10 ans : croissance linéaire douce 5 Croissance après 10 ans, le pic pubertaire 5 Variabilité en fonction de segments considérés 5 ¶ Régulation de la croissance 5 Facteurs génétiques 5 Facteurs environnementaux 5 Facteurs endocriniens 6 Facteurs mécaniques 6 ¶ Exploration de la croissance 7 Exploration clinique 7 Exploration radiographique 7 Âge osseux et courbes de croissance 7 Imagerie du cartilage de croissance 8 ¶ Perturbations locales de la croissance 9 Traumatismes à distance du cartilage de croissance 9 Traumatismes par séparation en bloc de la chondroépiphyse (décollement épiphysaire) 10 Traumatismes directs du cartilage de croissance 10 ¶ Perturbation régionale de la croissance 13 ¶ Perturbation générale de la croissance 13 Enfants de petite taille 13 Enfants de grande taille 14 ■Introduction La croissance peut répondre à de nombreuses définitions. De manière pragmatique, on regroupe sous ce terme tous les événements conduisant un individu de la vie fœtale à un stade mature. Le chirurgien orthopédiste est particulièrement intéressé par ces événements car la croissance squelettique est à la fois le guide et le témoin principal d’une croissance harmonieuse. La croissance obéit à des lois précises. Certaines sont parfai- tement connues, d’autres sont encore mystérieuses et font l’objet de théories parfois contradictoires. Les mécanismes régulateurs de la croissance sont nombreux, génétiques, endocriniens, mais également socioéconomiques et mécaniques. Ces facteurs sont intriqués et encore mal connus. ¶ 14-009-A-10 1 Appareil locomoteur Rejoignez nous sur Facebook: “ La Radiologie Pour Tous “ La croissance peut être perturbée en un point précis du squelette. Elle peut affecter un segment de membre, un hémi- corps. Elle peut être généralisée à l’ensemble du squelette. Toutes les perturbations de la croissance vont converger vers le chirurgien orthopédiste. Son rôle va être de démembrer le problème de la manière la plus précise possible. Il prend en charge les dysfonctionnements relevant de sa compétence. Il organise la prise en charge multidisciplinaire des pathologies complexes. L’étude de la croissance est marquée par des étapes majeures. À chacune d’entre elles, un pas important a été franchi. Les inconnues restent encore importantes et, à ce jour, beaucoup d’éléments manquent à une bonne compréhension de la croissance. Il est parfois difficile, dans les ouvrages écrits, d’établir ce qui relève de faits établis de manière formelle et ce qui relève de l’hypothèse ou de la déduction non documentée. Notre objectif dans ce chapitre est de communiquer au lecteur les bases fondamentales de la croissance et les éléments sur lesquels il peut s’appuyer dans sa pratique quotidienne. ■Acteurs de la croissance Chondroépiphyse, unité fonctionnelle indissociable du cartilage de croissance La chondroépiphyse est une structure anatomique pluritissu- laire, située à chacune des deux extrémités d’un os long (Fig. 1). Son rôle est double : assurer la croissance en longueur de l’os diaphysaire et permettre la croissance volumique des extrémités osseuses, notamment la forme de la surface articulaire correspondante [1]. À la naissance, la plupart des chondroépiphyses ne sont encore formées que de cartilage hyalin (cartilage de croissance) entouré d’une fine couche de fibrocartilage (cartilage articu- laire). Une seule présente constamment à la naissance un noyau d’ossification déjà présent, il s’agit de l’extrémité inférieure du fémur. Le ou les noyaux d’ossification de chaque chondroépi- physe apparaissent à des périodes précises de la croissance postnatale. La chronologie d’apparition des noyaux d’ossifica- tion est à la base des techniques d’évaluation de l’âge osseux. Il est habituel de dire qu’il y a dans la chondroépiphyse, deux types de cartilages de croissance : • un de type sphérique à croissance centripète, il s’agit du cartilage de croissance du point d’ossification épiphysaire ; • un de type discal à croissance axiale ou cartilage de conju- gaison. Les choses paraissent en pratique un peu plus complexes. Le schéma classique de cartilage de croissance épiphysaire sphéri- que à croissance centripète paraît simpliste. Un tel mode de fonctionnement est évident sur certains os courts comme le talus ou le calcanéus. En revanche, aux os longs, la croissance du noyau épiphysaire est plus subtile, beaucoup plus lente que le cartilage de conjugaison. Elle gère essentiellement la forme de l’épiphyse et se fait essentiellement en regard de la périphérie. Elle est quasi inexistante en regard de la métaphyse où seule l’activité du cartilage de conjugaison semble efficace (Fig. 2). Le cas clinique de la Figure 3 donne une idée assez précise du véritable mode de croissance de l’épiphyse fémorale distale. Histologie du cartilage de croissance Le cartilage de croissance est composé successivement, de l’épiphyse vers la métaphyse, de quatre couches dont la finalité est un processus d’ossification enchondrale (Fig. 4). Les chon- Cartilage articulaire Chondroépiphyse Centre d'ossification Cartilage de coissance Métaphyse Épiphyse Figure 1. Extrémité d’un os long en croissance. Cartilage de croissance et cartilage articulaire sont inclus dans la masse cartilagineuse que repré- sente la chondroépiphyse. Figure 2. Cinétique de la croissance de l’os long. Le cartilage de conjugaison assure la croissance en longueur. Le périoste assure la crois- sance en épaisseur. Le cartilage de croissance épiphysaire assure la crois- sance de l’épiphyse par apposition centripète. Le point d’ossiﬁcation épiphysaire se développe de manière asymétrique et permet de donner la forme déﬁnitive à l’extrémité osseuse concernée. Figure 3. Cas clinique d’un enfant âgé de 7 ans. Cet enfant a bénéﬁcié d’une injection de biphosphonates à la période néonatale motivée par un trouble du métabolisme phosphocalcique. Un liseré de calciﬁcation était alors formé au niveau du point d’ossiﬁcation épiphysaire. On observe parfaitement sur son cliché, plusieurs années après, que la croissance du point d’ossiﬁcation épiphysaire s’est faite essentiellement par appositions périostées distales et latérales. La croissance du versant métaphysaire du point d’ossiﬁcation a été quasiment inexistante. Cela pondère la notion d’un cartilage de croissance épiphysaire sphérique (collection Necker – P. Schmit, C. Glorion). 14-009-A-10 ¶ Cartilage de croissance et croissance en orthopédie 2 Appareil locomoteur Rejoignez nous sur Facebook: “ La Radiologie Pour Tous “ drocytes vont se multiplier régulièrement en produisant autour d’eux une substance fondamentale. Celle-ci va se calcifier secondairement. Dans la couche de cellules germinales ou couche de réserve, les cellules sont petites, disposées de façon éparse au milieu d’une substance fondamentale abondante. Le rythme des divisions cellulaires y est lent. C’est une zone de stockage. Sa vascularisation est d’origine épiphysaire. La couche de cellules sériées ou en colonnes se présente sous forme de cinq à 30 cellules empilées en colonnes. Les divisions cellulaires au sommet des colonnes sont intenses. C’est dans la couche sériée que va se constituer l’allongement de l’os. L’épaisseur des colonnes est d’ailleurs le témoin de l’activité du cartilage de croissance concerné. La vascularisation est riche, également d’origine épiphysaire. La couche de cellules hypertrophiques correspond à la zone de maturation. Les chondrocytes se vacuolisent, les noyaux se fragmentent et la substance fondamentale se raréfie. C’est une zone avasculaire et fragile. C’est à ce niveau que se produisent les décollements épiphysaires. La dernière couche dite de cellules dégénératives est la zone d’ossification. Les cellules éclatent et évoluent vers la nécrose uploads/Sante/ cartilage-de-croissance-et-croissance-en-orthopedie.pdf