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REPUBLIQUE DU NIGER REGION DE MARADI UNIVERSITE LIBRE DE MARADI(ULM) DEPARTEMEN

REPUBLIQUE DU NIGER REGION DE MARADI UNIVERSITE LIBRE DE MARADI(ULM) DEPARTEMENT DE SANTE PUBLIQUE Institut de Santé Bouzou Dan Zambodi(ISB) Email: isbmaradi.@yahoo.fr Groupe N°7 Module : la neurochirurgie Présenté par : Aboubacar Halirou Chaibou Aboubacar Mahaman Nana Rachida Mouhamed Adahab Moutari Moussa Maman Chabiou Oumarou Ango Mahamadou Encadré par : M. OMAR Année Académique: 2021_2022 i THEME : Les compressions médullaires PLAN DU COURS : I– INTRODUCTION – DEFINITION – INTERET DE LA QUESTION II- RAPPEL ANATOMIQUE III – ETIOLOGIES IV- PHYSIOPATHOLOGIE V- DIAGNOSTIC CLINIQUE VI. FORMES CLINIQUES VII- EXAMENS COMPLEMENTAIRES VIII- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL IX- TRAITEMENT X- CONCLUSION Bibliographie I– INTRODUCTION – DEFINITION – INTERET DE LA QUESTION : Page 1 sur 9 Processus pathologique qui, par des phénomènes mécaniques et/ou vasculaires, entraîne une perte des fonctions médullaires – le plus souvent progressive - dont l'aboutissement final est une paraplégie ou une quadriplégie flasque Intérêt : Toute compression médullaire constitue une urgence médico-chirurgicale. Ce diagnostic doit être évoqué devant toute souffrance médullaire ou radiculaire avant que les lésions médullaires irréversibles ne soient constituées. SCHEMATIQUEMENT : On distingue : 1. LA COMPRESSION MEDULLAIRE AIGUË dominée par les traumatismes du rachis 2. LA COMPRESSION MEDULLAIRE LENTE forme la plus typique dominée par les pathologies tumorales. II - RAPPEL ANATOMIQUE:  La moelle chemine du TROU OCCIPITAL au bord supérieur de LA VERTEBRE L 2 dans un canal ostéo-ligamentaire inextensible.  De la moelle émergente LES NERFS RACHIDIENS qui sortent par les trous de conjugaison  La moelle se termine par le cône terminal au niveau des dernières vertèbres dorsales et de L 1.  La moelle est entourée d’UNE PIE-MERE épaisse, résistante, puis par L’ARACHNOÏDE où circule le liquide céphalo-rachidien (LCR) et LA DURE MERE qui réalise un fourreau cylindrique épais.  L’espace extradural ou épidural est graisseux, rempli de vaisseaux, surtout veineux. Page 2 sur 9  La moelle est organisée transversalement en métamère et longitudinalement en fibres longues.  Elles comportent des fibres sensitives et des fibres motrices : • Les fibres SENSITIVES : se répartissent : EN VOIE SPINOTHALAMIQUE qui véhicule la sensibilité thermo-algique ; elles croisent à chaque niveau métamérique, elles cheminent dans le cordon latéral de la moelle du côté opposé ; EN VOIE LEMNISCALE qui véhicule le tact épicritique et la sensibilité profonde située dans le cordon postérieur de la moelle, homolatéral ; elles croiseront plus haut à la partie inférieure du bulbe. • Le faisceau MOTEUR pyramidal : après avoir croisé dans le bulbe descend dans le cordon latéral de la moelle. III – ETIOLOGIES : 1. ETIOLOGIES EXTRA-DURALES : 1-1 – Etiologies Rachidiennes : syndrome rachidien souvent net TUMORALES : ▪ Métastases osseuses d’un cancer solide. ▪ Hémopathie (myélome +++, lymphome). ▪ Tumeur vertébrale primitive (ostéosarcome, chondrosarcome). INFECTIEUSES (spondylodiscites, germe banal, tuberculose par BK). Maladies RHUMATISMALES : ▪ Maladie de Paget. ▪ Polyarthrite rhumatoïde. ▪ Canal médullaire rétréci (cervical +++, dorsal). 1-2 Epidurite infectieuse ou tumorale. 1-3 Hernie discale : en cas tableau de compression médullaire aiguë, admettre le patient en urgence neurochirurgicale. 2. ETIOLOGIES INTRA-DURALES EXTRA-MEDULLAIRE : NEURINOME = Schawnome (= tumeur nerveuse bénigne développée au dépend des cellules de Schwann, de la racine postérieure sensitive le plus souvent). MENINGIOME (= tumeur des méninges). 3. ETIOLOGIES INTRA-MEDULLAIRE : EPENDYMOME (= tumeur cérébrale qui se développe à l'intérieur des cavités ventriculaires). ASTROCYTOME (= tumeur infiltrante et lentement évolutive, développée à partir des astrocytes). HEMANGIOBLASTOME (= tumeur primitive ayant la propriété d'induire une augmentation des globules rouges). IV- PHYSIOPATHOLOGIE: La moelle et ses racines sont enfermées dans un canal ostéo-ligamentaire inextensible, et ce, depuis le trou occipital jusqu’en L2. Page 3 sur 9 En cas de compression médullaire, on remarque 2 phénomènes : - Un phénomène DIRECTE : compression mécanique : par le processus causal - Un phénomène INDIRECTE : circulatoire : Ischémie par stase veineuse V- DIAGNOSTIC CLINIQUE : La symptomatologie des compressions médullaires associe 3 types de syndromes :  SD RACHIDIEN  SD LESIONNEL  SD SOUS LESIONNEL 1. SYNDROME RACHIDIEN : Signes rachidiens : - Raideur rachidienne avec douleur vertébrale. - Raideur spontanée ou provoquée par la pression des épineuses. - Surtout dans les causes vertébrales. 2. SYNDROME LESIONNEL : - Souffrance d’une racine nerveuse. - Indique le niveau de la compression médullaire. - Souvent le premier signe clinique : Page 4 sur 9 LA COMPRESSION MÉDULLAIRE Extra durale Rachidienne Épidurale Intra durale Extra médullaire Intra médullaire Douleur de la topographie radiculaire : o Augmenté par les efforts à glotte fermée (toux, défécation …). o Uni ou bilatérale à paroxysmes nocturnes. Avec hypo ou anesthésie dans le même territoire. Troubles moteurs : o Paralysie périphérique radiculaire. o Amyotrophie. o Abolition du ROT correspondant. 3. SYNDROME SOUS LESIONNEL : Troubles moteurs : ▪ Atteinte du faisceau pyramidal descendant (syndrome pyramidal). ▪ Intensité variable : de la simple fatigabilité à la plégie. Troubles sensitifs : ▪ Subjectifs +/- objectifs. ▪ Sensibilité superficielle ou proprioceptive (faisceaux cordonaux post). ▪ Sensibilité thermo-algique (faisceaux spinothalamiques). Troubles sphinctériens : ▪ Mictions impérieuses et pollakiurie. ▪ Puis rétention d’urine et mictions par rengorgement. VI- FORMES CLINIQUES : 1) Les formes topographiques a) La moelle cervicale haute (de C1 à C4) Risque de quadriplégie avec troubles respiratoires, le syndrome lésionnel peut être fait de douleurs cervico-occipitales b) La moelle cervicale basse (de C5 à D1) Le syndrome lésionnel se traduit par des signes radiculaires aux membres supérieurs, en général très nets. c) La moelle dorsale Les douleurs du syndrome lésionnel peuvent faire évoquer une affection viscérale. d) La moelle lombo-sacrée Le syndrome lésionnel est souvent très net, pluriradiculaire, pouvant masquer le syndrome sous-lésionnel (surtout les compressions de niveau rachidien L1 donnant une paraplégie flasque). Le signe de Babinski est inconstant. Fréquence et précocité des troubles génitosphinctériens, anesthésie en selle. 2) Les compressions médullaires aiguës C'est une extrême urgence, l'atteinte médullaire majeure se constitue très rapidement, parfois précédée de douleurs rachidiennes. Devant ce tableau, la recherche d'une C.M. s'impose avant de parler de myélite ou de myélomalacie. La ponction lombaire est contre-indiquée car elle peut précipiter une aggravation. Page 5 sur 9 3) Les compressions médullaires de l'enfant sont de diagnostic difficile et souvent révélée par un trouble de la statique rachidienne, cyphose, scoliose (qui doit toujours faire l'objet d'une enquête neuroradiologique), surtout évocateurs en cas de douleurs associées. Les radios standards sont encore très utiles car une tumeur intrarachidienne à cet âge se traduit souvent par des anomalies osseuses. VII - EXAMENS COMPLEMENTAIRES : 1- Radiographies simples du rachis : - Face, profil et 3/4, centrées sur le niveau lésionnel. - Recherche de lésion disco vertébrale :  Tassement vertébral,  Erosion de la face postérieure du corps vertébral : SCALLOPING  Agrandissement du trou de conjugaison (neurinome) 2- IRM MEDULLAIRE en urgence +++ Peut être couplée à un TDM du rachis centré sur la lésion : - EXAMEN DE CHOIX ++++ - Confirme le diagnostic en visualisant la moelle. - Caractérise la lésion : siège exact, étendue, rapport … - Recherche d’un retentissement médullaire (hyper signal intra médullaire). 3- Examen du LCR - Montre souvent une dissociation albumino-cytologique. - Non systématique +++ (risque d’aggravation). 4- Scintigraphie osseuse Détecte les localisations tumorales osseuses 5- Biologie - NFS, coagulation, VS et CRP. - Bilan pré-chirurgical. - Marqueurs tumoraux. VIII - DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL : 1 Devant UN SYNDROME RACHIDIEN ou RADICULAIRE isolé : - Pathologie rhumatismale - Zona - Maladie de Lyme. 2 Devant UN SYNDROME MEDULLAIRE isolé : La sclérose en plaque (SEP) Sclérose latérale amyotrophique (SLA) peut débuter par des signes exclusivement pyramidaux (moteurs). Carence vitaminique (maladie de Biermer). Les syndromes médullaires PARANEOPLASIQUES Les myélites virales Page 6 sur 9 Les polyradiculonévrites (PRN) IX - TRAITEMENT : 1. BUTS - Lever la compression - Appliquer un traitement étiologique adapté à chaque cause. 2. MOYENS : - CHURURGIE : L'intervention de décompression est une laminectomie, tumorectomie, - La kinésithérapie et la prévention des complications du décubitus doivent être appliquées - Les différentes modalités du traitement étiologique sont:  CHIRURGIE,  RADIOTHERAPIE,  CHIMIOTHERAPIE  ANTIBIOTHERAPIE,  ANTITUBERCULEUX. 3. INDICATIONS : • Il faut réaliser une décompression médullaire le plutôt possible • suivie d’une rééducation fonctionnelle précoce. X- CONCLUSION : Urgence diagnostique (IRM) et thérapeutique Compression médullaire constituée : syndrome lésionnel radiculaire + syndrome sous- lésionnel (moteur, sensitif, sphinctérien) + syndrome rachidien (douleur, raideur) Diagnostic positif : IRM (EXAMEN CLÉ POUR LE DGC +++) Bibliographie 1. M.Diomandé, R. Nseng-Nseng, A.E.Kouamé- Assouan, M.Gbané-Koné, A.K.Coulibaly, k.J.Mermoz Djaha, B.Ouattara, E.Eti, J.C.Daboiko3, M.N.Kouakou. Compressions médullaires lentes : prévalence et étiologies, expérience du service de rhumatologie du CHU de Cocody à Abidjan Rev Mar Rhum 2015; 33: 27 - 30 3. Djientcheu V, Njamnshi A, Ngandeu S, et al. Compression médullaire lente d’origine tumorale et pseudo - tumorale à Yaoundé (Caméroun). Af J Neurol Sci 2007; 26: 15 - 21. 4. Marc C. Chamberlain and Patty A. Kormanik Epidural spinal cord compression: A single institution’s retrospective experience Neuro - oncology, April 1999: 120 - 123 5. Jeremy C. Wang, Patrick Boland, Nandita Mitra, Yoshiya Yamada, Eric Lis, Michael Stubblefield, Mark H. Bilsky Single - stage posterolateral uploads/Sante/ neurochirurgie.pdf