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Centre de référence Syndrome de Marfan et apparentés/ 2018 1 Protocole National

Centre de référence Syndrome de Marfan et apparentés/ 2018 1 Protocole National de Diagnostic et de Soins (PNDS) Syndrome de Marfan et apparentés Texte du PNDS Centre de Référence National Marfan et Apparentés Filière FAVA-Multi Maladies Vasculaires Rares avec atteinte multisystémique Mars 2018 Centre de référence Syndrome de Marfan et apparentés/ 2018 2 Sommaire Liste des abréviations ........................................................................................................... 4 Synthèse destinée au médecin ............................................................................................. 5 1) Le diagnostic et l’évaluation initiale 5 2) Prise en charge thérapeutique 5 3) Signes d’alerte et PEC des événements évolutifs de la maladie 6 Texte du PNDS ....................................................................................................................... 7 1 Introduction ................................................................................................................... 7 2 Objectifs du protocole national de diagnostic et de soins ........................................ 7 2.1 Objectifs 7 2.2 Méthode de travail 8 3 Diagnostic et évaluation initiale ................................................................................... 8 3.1 Objectifs 8 3.2 Professionnels impliqués (et modalités de coordination) 8 3.3 Diagnostic 9 Arguments cliniques 9 Arguments paracliniques 9 Diagnostic différentiel 10 3.4 Etude Génétique 11 3.5 Annonce du diagnostic et conseil génétique 11 4 Prise en charge thérapeutique ..................................................................................... 12 4.1 Objectifs 12 4.2 Professionnels impliqués 12 4.3 Prise en charge thérapeutique, pharmacologique et autres 12 À visée cardiovasculaire 13  À visée rhumatologique 14 À visée antalgique 15 Autres 15 4.4 Éducation thérapeutique et modification du mode de vie 15 4.5 Rééducation, réadaptation, dispositifs médicaux et autres éléments de compensation de déficience 16 Kinésithérapie 16 Psychomotricité chez les enfants 16 Ergothérapie chez les adultes et les enfants 16 Dispositifs médicaux 17 4.6 Chirurgie 17 Chirurgie cardio-vasculaire 17 Chirurgie orthopédique 18 Chirurgie ophtalmologique 19 Autres chirurgies 20 4.7 Grossesse 20 5 Suivi ............................................................................................................................... 23 5.1 Objectifs 23 5.2 Professionnels impliqués 23 5.3 Suivi clinique 23 5.4 Suivi paraclinique 24 5.5 Hospitalisations 25 Centre de référence Syndrome de Marfan et apparentés/ 2018 3 6. Environnement scolaire ............................................................................................... 25 Annexe 1 - Liste des participants ......................................................................................... 26 Annexe 2 - Coordonnées du centre de référence, des centres de compétences et de l’association de patients ....................................................................................................... 27 Annexe 3 - Arbre décisionnel en vue du diagnostic biologique/génétique ...................... 30 Annexe 4.A - Critères diagnostiques pour le syndrome de Marfan .................................... 31 Annexe 4.B - Critères diagnostique pour le syndrome de Loeys Dietz.............................. 33 Annexe 5 - Syndrome de Marfan et pratique du sport ........................................................ 34 Annexe 6 - Recommandations pour les mesures en échographie cardiaque .................. 36 Annexe 7 - Liens et outils utiles ........................................................................................... 37 Références bibliographiques ................................................................................................ 38 Centre de référence Syndrome de Marfan et apparentés/ 2018 4 Liste des abréviations ALD Affection de Longue Durée AMM Autorisation de Mise sur le Marché DPI Diagnostic Préimplantatoire DPN Diagnostic Prénatal EOS Système d’imagerie médicale permettant l’acquisition simultanée de deux images radiographiques FBN1 Code une protéine appelée fibrilline 1 HAS Haute Autorité de Santé INR International Normalized Ratio : indicateurs de la coagulation sanguine IRM Imagerie par Résonance Magnétique MFS Marfan Syndrome MPR Médecine Physique et de Réadaptation NGS Next-Generation Sequencing PAI Projet d’Accueil Individualisé PNDS Protocole National de Diagnostic et de Soins RTU Recommandation Temporaire d’Utilisation TENS Appareils de neurostimulation électrique transcutanée Centre de référence Syndrome de Marfan et apparentés/ 2018 5 Synthèse destinée au médecin Les syndromes de Marfan regroupent le syndrome de Marfan classique et les syndromes apparentés. Tous ces syndromes sont des maladies systémiques rares, de transmission autosomique dominante. Ils se caractérisent par une combinaison variable d’atteintes cardiovasculaires, musculo-squelettiques, ophtalmologiques et pulmonaires et témoignent d’une fragilité du tissu de soutien. Le syndrome de Marfan classique affecte aujourd’hui une population d’environ 1/5 000 individus, soit 12 000 patients en France. Le pronostic vital est dominé par l’atteinte aortique (risque de dissection et de rupture) (23). Le pronostic fonctionnel dépend principalement des atteintes ophtalmologiques et musculo-squelettiques. 1) Le diagnostic et l’évaluation initiale Le diagnostic de syndrome de Marfan se construit sur un faisceau d’arguments cliniques et paracliniques et ne peut être posé ou éliminé qu’après une consultation multidisciplinaire dans un centre de référence ou de compétence (voir annexe 2). L’annonce du diagnostic fait partie intégrante du processus de prise en charge. Une fois le diagnostic posé, l’établissement du protocole de soins par le médecin référent, qui peut être le médecin traitant, permet l’ouverture du droit à l’ALD. Les principaux signes cliniques pouvant faire évoquer un syndrome de Marfan ou apparentés sont les suivants : un morphotype évocateur (grande taille avec morphotype longiligne, pectus carinatum ou excavatum, arachnodactylie), une ectopie du cristallin, une dilatation aortique, des pneumothorax récidivants, un antécédent familial de dissection aortique ou une chirurgie d’anévrysme avant l’âge de 45 ans. Une enquête familiale est nécessaire en cas de syndrome de Marfan avéré, comme en cas de dilatation ou dissection aortique isolée. 2) Prise en charge thérapeutique La prise en charge, multidisciplinaire et continue, est organisée par le médecin coordinateur du centre spécialisé, en lien avec le médecin traitant. Elle fait appel à différents spécialistes (cardiologues, rhumatologues, ophtalmologues…), à des professionnels paramédicaux (kinésithérapeute, ergothérapeute…), à des psychologues ou encore à des professionnels du secteur médico-social. Un bilan régulier, au minimum annuel, est nécessaire. Une éducation thérapeutique est mise en place, notamment sur les types d’efforts physiques et activités sportives qui sont autorisés ou déconseillés (liste en Annexe 5). a) Prise en charge cardio-vasculaire Elle a pour principal objectif de limiter la dilatation aortique et le risque de dissection par la prescription d’un bêta-bloquant. Un suivi échographique est mis en place. Une chirurgie cardio- thoracique pourra être proposée en fonction du degré de dilatation de l’aorte. b) Prise en charge musculo-squelettique Chez l’enfant, une supplémentation systématique en vitamine D est recommandée. La croissance sera surveillée pour dépister notamment une scoliose évolutive grave ou encore des troubles des appuis plantaires. A tout âge, les règles hygiéno-diététiques et l’activité physique limitent le risque de déminéralisation osseuse. Centre de référence Syndrome de Marfan et apparentés/ 2018 6 Les douleurs symptomatiques de troubles posturaux sont prises en charge par la prescription d’antalgiques et surtout par une rééducation (kinésithérapie et psychomotricité, ergothérapeutie) permettant également de limiter les conséquences fonctionnelles. c) Prise en charge médico-sociale Elle fait partie intégrante du traitement. Elle peut consister en la mise en place d’un PAI, d’un aménagement de poste de travail ou encore d’un reclassement professionnel en cas de poste nécessitant le port de charges lourdes par exemple. d) La prise en charge psychologique Le patient et sa famille doivent pouvoir bénéficier d’un accès à un suivi psychologique, de l’annonce de la maladie à la fin de vie et ce, en complémentarité avec la relation médecin-patient. 3) Signes d’alerte et PEC des événements évolutifs de la maladie Une douleur thoracique doit faire évoquer en première intention le diagnostic de dissection aortique puis celui de pneumothorax. L’apparition brutale de troubles visuels, telle que la perception d’un voile dans le champ visuel, ou encore des douleurs oculaires, imposent une consultation ophtalmologique en urgence. La baisse de l’acuité visuelle ou une gêne oculaire chez l’enfant doivent faire recherche une ectopie du cristallin. Contacts utiles : Annexe 7 Centre de référence Syndrome de Marfan et apparentés/ 2018 7 Texte du PNDS 1 Introduction Les syndromes de Marfan regroupent le syndrome de Marfan classique et les syndromes apparentés, de découverte plus récente et en perpétuelle évolution. Dans un souci de simplicité et praticité, nous regroupons l’ensemble des pathologies proches dans un même PNDS, même si l’on peut reconnaitre dans ce groupe des dizaines de pathologies différentes en fonction du gène en cause et de la sévérité de l’atteinte clinique associée. Tous ces syndromes sont des maladies rares, de transmission dominante autosomique, dont le pronostic vital est dominé par l’atteinte aortique (risque de dissection et de rupture). Ils peuvent ou non comporter des signes extra-aortiques qui sont parfois au premier plan. La variabilité de la sévérité de l’atteinte des différents systèmes est très frappante. Les signes témoignent d’une fragillité du tissu de soutien (tissu conjonctif) qui affecte différents appareils. Les formes frontières sont fréquentes et posent parfois de difficiles problèmes nosologiques. Les signes cliniques apparaissent tout au long de la vie à un âge variable et peuvent être particulièrement frustes chez l’enfant. Le syndrome de Marfan classique affecte aujourd’hui une population d’environ 1/5 000 individus soit 12 000 patients en France. Le pronostic fonctionnel dépend des atteintes ophtalmologiques et musculosquelettiques (orthopédiques/ rhumatologiques). Le syndrome de Marfan résulte en règle générale d’une mutation du gène codant pour la fibrilline de type 1, plus rarement d’un gène codant pour une autre protéine (cf infra). L’ectopie du cristalin nécessitant une ablation du cristallin oriente vers une mutation du gène FBN1. Il peut plus rarement s’agir d’une mutation d’un gène codant pour une autre protéine de la matrice extracellulaire (MFAP5 (4), FOXE3 (16)), une molécule de la voie de signalisation du TGF bêta (TGFB2 (5), TGFB3, TGFBR1, TGFBR2 (14), SMAD3 (2)), de gènes codant pour l’appareil contractile de la cellule musculaire lisse (MYH11, ACTA2 (22), MYLK, PRKG1 (11)) ou enfin des mutations qui perturbent le transit des cellules embryonnaires musculaires lisses de la paroi aortique. Ces mutations peuvent etre responsables de formes syndromiques (avec des signes extra-aortiques) ou des formes non syndromiques (dilatation de l’aorte sans autre signes) (15,17). 2 Objectifs du protocole uploads/Sante/ syndrome-de-marfan-et-apparente-has-mars-2018.pdf