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Compressions nerveuses autour du coude Christian Dumontier Service de chirurgie

Compressions nerveuses autour du coude Christian Dumontier Service de chirurgie plastique, Nice (avec l’aide iconographique de D. Le Viet, E. Roulot et P . Desmoineaux) Petit rappel anatomique: quels sont les nerfs qui passent autour du coude ? Nerf ulnaire Nerf radial Nerf médian Nerf musculo-cutané (latéral cutané de l’avant-bras) Nerf cutané médial de l’avant-bras Nerf cutané médial du bras Nerf cutané dorsal de l’avant-bras Fréquence + - Important Les compressions nerveuses des petites nerfs cutanés sont beaucoup moins fréquentes que les lésions iatrogènes lors de la chirurgie du coude Connaître leur anatomie +++ La symptomatologie des compressions associe: douleur à la pression douleur irradiant dans le territoire anatomique, troubles sensitifs parfois L’EMG va aider, si vous précisez votre demande et que votre correspondant est compétent. Compression du nerf cutané dorsal de l’avant-bras Symptômes : - Douleurs supra-condyliennes - Paresthésie de la face dorsale de l'avant bras - Hypoesthésie - Hyperalgésie - Pas d'atteinte digitale Signes: - Tinel+ - Douleurs aggravées par les mouvements du coude Compression du musculo-cutané (latéral antébrachial de l’avant-bras) Décrit par Basset et Nunley en 1982 Compression du nerf au bord externe du tendon bicipital Basset, Nunley. Compression of the musculocutaneous nerve at the elbow. JBJS Am 1982; 64A:1050-2. Davidson, Basset, Nunley. Musculocutaneous nerve entrapment revisited. J Shoulder Elbow 1998; 7:250-5. Compression du musculo-cutané (latéral antébrachial de l’avant-bras) Le nerf émerge 2 à 4 cm au-dessus du pli du coude Au bord externe du tendon bicipital (il est à 1 cm en dehors du tendon au pli du coude) Il peut être irrité lors des mouvements de pronation et d’extension Anatomie du nerf musculo cutané supination pronation Compression du musculo-cutané (latéral antébrachial de l’avant-bras) Douleurs versant externe du coude Douleurs limitant l’extension en pronation “Tinel” et douleurs à la pression du nerf Troubles sensitifs 1/2 supérieur de l’AVB en palmaire 1/3 sup de l’AVB en dorsal Souvent des joueurs de tennis Traitement médical !A.I.N.S. !Repos !Suppression du traumatisme (tennis ++) !Attelle limitant l’extension du coude (20° to 40°) !Injection de corticoïdes !Ultra sons Technique chirurgicale Repérage nerf bord ext. du biceps 2 à 4 cm du pli de ﬂexion du coude Excision d’un triangle du biceps vulnérant en pronation/extension Anatomie: Origine (C8-T1)- tronc 2aire antéro-médial (78%) Origine commune avec le nerf brachial cutané interne – 54% ! Nerf sensitif pur ( Masear a trouvé dans 34% de cas de rameaux articulaires pour le coude) ! Partie interne de l’artère humérale antérieure au nerf ulnaire Compression du nerf antébrachial cutané interne MasearVR, Meyer RD et Pichora DR –Surgical anatomy of the medial antebrachial cutaneous nerve J of Hand Surg Vol 14A No2 Part 1 March 1989) Race M, Saldana M- anatomic course of the medial cutaneous course of the arm, J Hand Surg Vol 16A, No1 Jan 1991 N. cubital N. ACI Nerf médian au coude Beaucoup moins fréquent que le syndrome du canal carpien Association possible (double crush) 3 zones théoriques de compression Deux tableaux cliniques Syndrome du rond pronateur Syndrome du nerf interosseux antérieur Rappel anatomique Lacertus ﬁbrosus Deux chefs du pronator teres Arcade du Flexor digitorum superﬁcialis ➡ Zones musculaires et/ou tendineuses ➡ compression dynamique Au coude, le nerf médian passe successivement Lacertus ﬁbrosus Expansion médiale du tendon distal du biceps Facile à palper Pronator teres Deux chefs (épicondylien médial et ulnaire) Nombreuses variations (dessous-dessous-entre les deux chefs) Arcade du ﬂexor digitorum superﬁcialis Deux chefs Zone de naissance du nerf interosseux antérieur Plus rarement (1) Bursite bicipitale - rupture du tendon du biceps brachial Ligament de Struthers Plus rarement (2) Muscles surnuméraires: Muscle de Gantzer (FPL accessoire) Muscle ﬂexor carpi radialis accessoire Arcades vasculaires anormales Cals vicieux, séquelles de luxations du coude, tumeurs, garrot pneumatique, accouchement.... Syndrome du pronator teres Diagnostic exclusivement clinique ! ♀ > ♂ Après un effort en pronosupination, installation progressive, de signes sensitifs (Douleurs > paresthésies) diurnes. Avant-bras, face antérieure du coude, ➚ effort Syndrome du pronator teres Pression, 4 cm sous l’interligne, en pronation contrariée peut reproduire les symptômes Parfois hypoesthésie localisée Manœuvres provocatrices Flexion du coude avec supination contre résistance met en tension le lacertus Pronation contre résistance sollicite le pronator teres Flexion contrariée de l’IPP du majeur Bilan complémentaire Radiographies standards ➡ cals vicieux ou apophyse sus-épitrochléenne Echographie > IRM EMG (très opérateur dépendant) Positif dans moins de 10% des syndromes du pronator teres Traitement Syndrome du pronator teres Eviction des gestes à risque (lesquels ?) Chirurgie si atteinte anatomique visible, signes déﬁcitaires, absence de récupération à 4 mois Sinon repos, AINS et attelle antébrachiale Syndrome du nerf interosseux antérieur Description ancienne (Duchenne, Tinel, Parsonage,...) précisée par Kiloh et Nevin en 1952 Début rapide, spontané (haltérophiles après hyperpronation forcée) Douleur initiale (censée disparaître) puis atteinte motrice déﬁcitaire pure Manque de dextérité et de force de la pince I/II, faiblesse du pronator quadratus Bilan complémentaire Radiographies standards ➡ cals vicieux ou apophyse sus-épitrochéennes Echographie > IRM EMG (très opérateur dépendant) Positif dans Sd du nerf IOA Traitement Observation pendant 6 mois La chirurgie ne semble pas modiﬁer le délai de récupération (6-18 mois) Nerf radial au coude Nerf mixte, naît de C5C6C7C8 Tronc 2aire postérieur Gouttière de torsion humérale Perfore la cloison intermusculaire 6-12 cm au- dessus de l’interligne Division 2-3 cm de part et d’autre de l’interligne La branche motrice postérieure Naît de la bifurcation Passe sous le faisceau superﬁciel du supinator Pour rejoindre la face postérieure de l’AVB Muscle Supinateur Branche Motrice Le tunnel radial Déﬁni par Roles & Maudles en 1972 Depuis l’interligne Jusqu’à l’entrée dans le supinator Dont le bord supérieur peut être ﬁbreux (arcade de Fröhse) Supinator Enroulé autour du radius 2 faisceaux Pfd transversal Sous la cavité sigmoïde du cubitus Face antero-ext col radius Supf oblique Épicondyle (fx moyen LLE) Face ant. radius Entre la br. post radiale ARCADE DE FROHSE Epaississement ﬁbreux de la partie proximale du faisceau superﬁciel Aspect normal musculaire ou ﬁbreux ﬁn Transformation ﬁbreuse Variante anatomique Avec l’âge Absente chez le Fœtus Plus fréquente chez l’adulte Suite à surmenage répétitif Br Sensitive Br Motrice Br Motrice Br Sensitive Zones potentielles de compression • F. Fibreuses en avant de l’articulation HR • Plexus artério-veineux (A.R.Radiale) • ECRB • Arcade de FROHSE +++ • Partie distale Court Supinateur Nerf radial très mobile Mouvt de Balayage En supination le nerf s’éloigne des insertions du supinateur Compression en contraction En pronation passive Mise en tension de l’arcade RAPPEL ANATOMIQUE Le Syndrome du Tunnel Radial Pathologie du mouvement ? Résultats Analyse multivariée: régression logistique Relation entre le STR et hypersollicitation professionnelle Conﬁrmation des données anatomiques Syndrome du Tunnel Radial (Roles,Maudsley,Ritts,Lister,Narakas,Raimbeau) • Aucun déficit Moteur le plus souvent +++ • Début douloureux • Irradiations au poignet • Douleurs : nocturnes : pression col du radius : Extension contrariée du Médius • Aucun déficit Sensitif objectif Parésie plus que paralysie Début souvent progressif Apparition séquentielle Parfois rapide Parfois indolore Fréquentes douleurs Recrudescence nocturne Face externe du coude Partie proximale avt bras Pas de troubles sensitifs + + + LE SYNDROME DE L’ARCADE DE FROHSE = tunnel radial EMG Bilatéral comparatif Techniquement difﬁcile Vitesse de conduction Ralentissement moteur Bloc de conduction Pas d’anomalie du potentiel sensitif distal Dénervation du coté atteint: ECD, EP II, ECU Pas d’anomalie ECRL, BR, Triceps Les autres causes de compression du nerf radial Compression par variantes anatomiques ECRB à bord interne agressif Arcade vasculaire Artère radiale récurrente Traumatismes ostéo-articulaires Fractures luxation tête radiale Chirurgie Tumeurs Lipomes, Kystes synoviaux, angiomes TRAITEMENT Médical au départ Orthèse de mise au repos Coude ﬂéchi en supination Surveillance clinique et EMG Chirurgical En l’absence d’amélioration à 3 M V.A antérieure S M STR - Résultats !92% Roles & Maudsley 38 cas 1972 !51% Ritts 39 cas 1987 MP !71% Raimbeau 35 cas 1990 !39% Sotereanos 28 cas 1999 MP !75% De Smet 20 cas 1999 Les compressions proximales du nerf interosseux postérieur Tableaux cliniques Paralysie radiale basse Complète Incomplète Indolore (ou presque) Les douleurs peuvent précédées la paralysie Origine de la compression Très variées Toujours rares Anatomiques Tumorales Traumatiques Causes traumatiques Contusion appuyée antéro-externe Fractures et luxations Lésions iatrogènes +++ Ostéosynthèse du radius Résection de tête radiale Enclouage du radius Réinsertion du biceps Ablation de plaque du radius Exérèse tumorale Arthroscopie du coude Distracteur du coude Traitement chirurgical d’épicondylalgie Libération de synostose radio-cubitale supérieure ….. Neurolyse périneurale : le plus souvent Épineurotomie si nerf en sablier Récupération complète entre 3 à 12 mois Résection et suture ou greffe nerveuse Le nerf ulnaire au coude Les zones anatomiques de compression Les causes de compression Les traitements possibles Les indications LES SITES DE COMPRESSION AU COUDE Arcade de Struthers Derrière l’épitrochlée Tunnel cubital ARCADE DE STRUTHERS 1854 (Arcade Fibreuse) 8 cm au dessus épiT 70 % à 100% des cas Ant.= septum IM int Plafond = (2cm) LBI Fibre supf chef int T3 Plancher = Humérus Fibres pfd Chef int T3 Arcade de Struthers En principe non compressive sauf quand transposition antérieure (Sunderland) Le nerf doit alors passer en avant du SIM Ligament de Struthers Rarement compressif en cubital Ligament brachial interne Parfois compressif COMPRESSION AU NIVEAU DE uploads/Sante/3-6-compression-nerfs-au-coude.pdf