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SOCIÉTÉ CANADIENNE DE PÉDIATRIE – 89e congrès annuel 6 Stacey A Bélanger, MD Ph

SOCIÉTÉ CANADIENNE DE PÉDIATRIE – 89e congrès annuel 6 Stacey A Bélanger, MD Ph. D FRCPC Professeure adjointe de clinique Université de Montréal Directrice médicale, Clinique de TDAH CHU Sainte-Justine, Montréal (Québec) Alice Charach, MD FRCPC Professeure agrégée de psychiatrie Université de Toronto Chef de l’équipe de neuropsychiatrie The Hospital for Sick Children Toronto (Ontario) On estime que deux patients sur trois ayant un trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité (TDAH) ont une maladie comorbide. Parmi la myriade de comorbidi- tés possibles, soulignons les troubles de déve- loppement et d’apprentissage et les troubles psychiatriques comme l’anxiété. Les troubles psychosociaux peuvent également compli- quer le bilan clinique, contribuer aux mau- vais résultats scolaires de l’enfant et nuire à sa réponse au traitement du TDAH. En général, les patients ayant des comorbidités ont besoin d’interventions multidisciplinai- res plus personnalisées. Le TDAH touche environ un enfant sur 20. Les principaux symptômes, soit l’inattention, l’hyperactivité et l’impulsivité, provoquent des problèmes de performance scolaire et des perturbations dans les relations familiales et sociales. Environ 60 % des enfants touchés présenteront des déficits fonctionnels jusqu’à l’adolescence ou à l’âge adulte. Selon la docteure Charach, des recherches continues sur les fondements génétiques et neurobiologiques du TDAH et sur ses effets sur les processus cognitifs et psychologiques pourraient finir par susciter de nouveaux cri- tères diagnostiques. D’après les données pro- bantes à jour, le TDAH est plus héréditaire que l’intelligence et la dépression majeure. Certains gènes s’associent aux symptômes de TDAH. Ils participent surtout à la trans- mission de la dopamine et de la catéchol-O- méthyltransférase, même si on n’en connaît pas la capacité prédictive. « Les généticiens ont commencé à examiner le syndrome d’une autre façon, en se penchant sur les variations du nombre de copies, ou VNC. Vous entendrez ce terme de plus en plus souvent. Ce sont des segments d’ADN qui se forment lors des répétitions des “copies” dans un gène. Le nombre de répétitions peut varier. Certaines VNC situées sur des gènes donnés commencent à donner l’impression d’être associées au TDAH [et peut-être] à des troubles neurodéveloppementaux dans divers domaines, y compris les symptômes de TDAH », précise la docteure Charach. L’interaction entre la prédisposition géné- tique et les facteurs de risque environnemen- taux contribuent également à l’apparition des symptômes de TDAH. « On sait que les problèmes périnatals peuvent présager des problèmes d’hyperactivité et d’attention, qu’il s’agisse de prématurité, de petit poids de naissance ou d’exposition à l’alcool et au tabac ou d’autres types de complications périnatales. Après la naissance du bébé, il faut songer aux traumatismes crâniens fermés, à des toxines environnementales comme le plomb ou aux privations subies en institution, qui font partie des facteurs environnementaux », indique-t-elle. Les troubles psychosociaux ou les pratiques parentales peuvent compliquer le dépistage et le traitement des symptômes de TDAH et des atteintes fonctionnelles. Une étude approfondie de la relation avec la génétique et l’environnement a contribué à confirmer des liens spécifiques. Par exemple, on a observé des taux plus élevés de symptô- mes hyperactifs et impulsifs chez les enfants ayant un TDAH qui avaient été exposés au tabagisme pendant la période prénatale seu- lement s’ils possédaient un polymorphisme précis du gène du transporteur de la dopa- mine (1). « C’est le type d’interaction entre les gènes et l’environnement qui foisonne en recherche à l’heure actuelle », explique la docteure Charach. Les études de la neuroanatomie des enfants ayant ou non un TDAH ont éga- lement démontré des aberrations structu- relles, notamment la dimension réduite des régions du cerveau habituellement associées aux fonctions dopaminergiques élevées et aux fonctions exécutives (p. ex., le cortex préfrontal) (2). Une étude a déterminé qu’en cas de TDAH, on remarque un délai d’environ deux ans avant que le cortex préfrontal atteigne son épaisseur maximale (habituellement atteinte vers l’âge de dix ans, avant le début de l’élagage des neurones à l’adolescence) (3). « On commence à avoir l’impression que les gènes seraient responsa- bles de changements de la fonction et de la neuroanatomie sous-jacentes aux troubles neurodéveloppementaux. » Les troubles d’apprentissage concomitants Ces observations sont indicatrices des raisons pour lesquelles un certain nombre de troubles de développement, de troubles d’apprentissage et de troubles psychiatriques peuvent se manifester conjointement avec le TDAH. D’après une enquête menée aux États-Unis (4), les deux tiers des enfants ayant un TDAH avaient un trouble comor- bide qui entraînait une attente fonction- nelle encore plus importante que le TDAH « simple », remarque la docteure Charach (figure 1). Parmi les comorbidités couran- tes, il y a un faible quotient intellectuel, les comportements perturbateurs ou les troubles oppositionnels avec provocation. Par ailleurs, les troubles d’apprentissage sont extrêmement fréquents, affirme la docteure Bélanger. Selon l’étude et la popu- lation, quelque 20 % à 70 % des personnes ayant un TDAH répondaient également aux critères de trouble d’apprentissage, tandis Que faire devant l’échec d’un plan de traitement du TDAH? Figure 1. Les troubles comorbides de 5 028 enfants ayant un trouble de déficit de l’attention avec hyperactivité. Source : Larson K et coll. Pediatrics 2011;127:462-70 33 % Nombre de maladies comorbides Pourcentage d’enfants 33 % 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 16 % 18 % Zéro Un Deux Trois ou plus Downloaded from https://academic.oup.com/pch/article-abstract/17/suppl_C/6/2721046 by guest on 26 October 2019 SOCIÉTÉ CANADIENNE DE PÉDIATRIE – 89e congrès annuel 7 qu’environ 15 % à 40 % de celles chez qui on avait d’abord diagnostiqué un trouble d’apprentissage avaient également un TDAH, indique la docteure Bélanger. Dans le sondage mené aux États-Unis (4), 46 % des parents ont déclaré que leur enfant avait ce problème. Elle ajoute que la présentation clinique du TDAH, accompagné ou non d’un trouble d’apprentissage, est similaire. « Les clini- ciens ne devraient pas croire que le profil de TDAH [par exemple, inattention plutôt qu’hyperactivité] contribuera à déterminer si le TDAH est primaire ou secondaire. » Les troubles d’apprentissage pourraient contribuer à l’incapacité de l’enfant à acquérir des habiletés précises prévues selon son âge, malgré une capacité apparemment normale d’apprendre ou malgré une inter- vention comme le traitement d’un TDAH déjà diagnostiqué, ou du moins l’expliquer. Des indices peuvent présager le diagnostic chez les enfants plus jeunes, dont le retard dans des étapes du développement, comme l’acquisition du langage ou de la motricité fine, et des antécédents (ou des antécédents familiaux) de troubles de lecture. Les parents et même les enseignants peuvent attribuer la mauvaise performance scolaire aux pro- blèmes de comportement de l’enfant et négliger la possibilité d’un trouble d’appren- tissage concomitant, remarque la docteure Bélanger. « Les troubles d’apprentissage s’associent à trois éléments primordiaux. D’abord, on remarque un écart important entre la perfor- mance et la capacité intellectuelle évaluée par des tests de QI et de réussite standards. On constate une hétérogénéité, c’est-à-dire que le trouble d’apprentissage peut se mani- fester dans divers domaines scolaires, tels que la parole, l’écoute, les compétences de lecture de base, la compréhension en lec- ture, le calcul mathématique, l’expression écrite... La cause primaire [ne peut pas être] un retard intellectuel, une perturbation affective, un trouble sensoriel, une défavori- sation sur le plan social ou une scolarisation insuffisante », explique la docteure Bélanger. Par exemple, souligne-t-elle, l’anxiété, la dépression ou une mauvaise estime de soi peuvent également entraîner un rendement scolaire insuffisant. Les quatre grands secteurs d’incapacité sont la lecture, l’attention écrite, la commu- nication et le traitement de l’information auditive. Les troubles de lecture : Deux processus sont mis en œuvre pour bien réussir à lire : l’acquisition d’habiletés de base, telles que la sensibilisation phonologique, et la compré- hension du mot écrit, déclare la docteure Bélanger. Jusqu’à 40 % des enfants ayant un TDAH respectent également les critères diagnostiques de trouble de lecture, comme la dyslexie, qui touche surtout les habiletés de base. « Il existe un lien étroit entre la dimension de l’inattention et le trouble de lecture. En général, les études démontrent que l’inattention à la maternelle présage une réussite en lecture [plus faible] en 5e année », indique-t-elle. Les enfants ayant un TDAH et un trouble de lecture ont besoin d’aména- gements scolaires, comme l’attribution de plus de temps en classe pour terminer les tâches exigées. Le site Web bilingue de la Canadian ADHD Resource Alliance (caddra.ca) contient un modèle de lettre que peuvent utiliser les médecins pour faire une telle demande. Les troubles de l’expression écrite : Le principal type de trouble d’apprentissage est défini par des aptitudes en écriture infé- rieures à celles prévues à un âge, un niveau de scolarisation et une intelligence donnés. Environ 60 % des enfants ayant un TDAH respectent les critères de trouble de l’ex- pression écrite, qui peut se manifester par une faible productivité et une incapacité à terminer les tâches. « L’enfant est incapable de convertir ses pensées en texte écrit. Bon nombre de ces enfants ont une très bonne conversation orale. Lorsque vous regardez leur bulletin, ils peuvent avoir une mauvaise note en écriture du français, mais une [note en] communication orale très élevée », observe la docteure Bélanger. Les troubles de uploads/Sante/ pch-17-suppl-c-6a.pdf