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LES PERICARDITES Cours rédigé par Pr agrégé N. DIAB Service de cardiologie HCA.

LES PERICARDITES Cours rédigé par Pr agrégé N. DIAB Service de cardiologie HCA. PERICARDITES AIGUES INTRODUCTION 1. Définition: Inflammation aiguë du péricarde s’accompagnant ou non d’un épanchement péricardique. 2. Intérêts: - 2 à 2,5% des patients hospitalisés, - Pathologie fréquente du sujet jeune, 3. Problèmes: pose 3 types de : – Diagnostic: ts les signes évocateurs ne st pas présents en même tps et chez ts les ptsdc difficile. – Étiologique: svt pas de cause, – évolutif: récidives, tamponnade et constriction RAPPELS ANATOMIQUES • Péricarde: séreuse constituée de 2 feuillets, viscéral et pariétal, séparés d’une cavité virtuelle contenant de façon physiologique environ 20ml de sérosité qui facilite le glissement d’un feuillet sur l’autre. • Face antérieure du cœur, le péricarde remonte très haut sur le pédicule artériel et • s’arrête au niveau du sillon AV sur la face postérieure, • 2 caractéristiques anatomiques: – Le cul de sac de Haller, – Le sinus transverse de Theile. Sinus transverse de Theile CDS De Haller PHYSIOLOGIE • D’un point de vue mécanique: – Protection du cœur – Fixation dans la cage thoracique. • Le rôle hémodynamique du péricarde: Est mal connu. Il semble exercer une contre-pression autour des ventricules limitant la dilatation aiguë des ventricules mais pas la dilatation chronique. DIAGNOSTIC  Le tableau clinique des péricardites dépend de l’abondance de l’épanchement et surtout de son étiologie. Ce diagnostic s'appuie sur: • l'examen clinique, • l'électrocardiogramme, • la radiographie thoracique, • l'échographie • et les examens biologiques,  L'interrogatoire et l'auscultation cardiaque sont bien sûr primordiaux.  Le diagnostic repose sur la triade classique: douleur, fièvre et modific ECG. A) LES SIGNES FONCTIONNELS • La douleur thoracique: brutale et violente, manque rarement, domine le tableau. Tous les degrés d’intensité de la douleur sont possibles. Habituellement rétro sternale elle peut en imposer pour un problème coronarien mais certaines caractéristiques sont très évocatrices de péricardite : – douleur positionnelle, augmentée en position couchée et soulagée par la position assise, penché en avant ; – augmentée par l’inspiration profonde, et la toux. • La dyspnée, elle est le plus souvent modérée, plus nette en décubitus, mais elle est soulagée aussi par la position assise, penchée en avant. • Les signes médiastinaux, ils ne se voient que dans les épanchements péricardiques abondants, ils sont à type de hoquet, de dysphagie, et de dysphonie. B) LES SIGNES GÉNÉRAUX • Non spécifiques Non spécifiques et inconstants mais provoquent la consultation • Il s’agit le plus souvent - d’une fièvre, est le plus souvent modérée, peut manquer chez le sujet âgé. - d’une asthénie. Contexte pathologique qui donne une orientation étiologique : • infection aiguë, • Contage BK • Voyage • cancer, • Radiothérapie • maladie de système connue… C) LES SIGNES PHYSIQUES Auscultation • Frottement Péricardique - est présent dans 50 % des cas. - Il est précoce, fugace et entendu dans la zone précordiale. - Il persiste en apnée, il augmente lors de l’inspiration forcée, - son timbre est rude, « crissement de cuir neuf », doux: «froissement de la soie », varie avec le tps respiratoire - Son absence ne permet pas d’éliminer le diagnostic. • il s’accompagne d’une tachycardie et parfois d’un assourdissement des bruits du coeur. L'examen devra rechercher des signes de tamponnade: • Turgescence jugulaire, • Reflux hépato-jugulaire, • Chute tensionnelle, • Poux paradoxal. D) SUR LE PLAN RADIOLOGIQUE • La radiographie est caractéristique lorsque l’épanchement est abondant et la silhouette cardiaque prend un aspect particulier « en carafe » • Moins abondant il peut exister des modifications limitées de la silhouette cardiaque: – Signe de chevauchement hilaire – Signe de recouvrement hilaire • Le volume cardiaque peut être normal dans 67% des cas E) L’ÉLECTROCARDIOGRAMME • Le plus souvent perturbé, • caractère évolutif des signes électriques impose une répétition des enregistrements ECG. • Traduisent: – l’irritation de l’épicarde par la pression liquidienne. – l’existence d’une myocardite superficielle. • Ces anomalies sont concordantes et touchent à priori toutes les dérivations, sans onde Q et sans image en miroir. • D1, D2, AVL, AVF et de V3 à V6, par ailleurs, • le ST est sous décalé: toujours en AVR, fréquemment en V1 et parfois en V2. L’électrocardiogramme évolue classiquement en 4 stades (HOLTZMAN): • stade 1 (<24h), stade de sus-décalage du ST concave vers le haut, ceci est visible entre la 1ère et la 24ème H. • stade 2 (<48h), retour à la ligne isoélectrique avec aplatissement de l’onde T, ceci est visible entre la 24 et la 48ème heure. • stade 3 (<7j), se voit au cours de la première semaine à type d’onde T négative de type ischémique dans toutes les dérivations avec segment ST isoélectrique. • stade 4 (<2mois), c’est le retour à la normale des ondes T. • Un autre signe inconstant mais de grande valeur : - le sous-décalage de l'espace PQ doit atteindre au moins 2 mm pour être significatif, le plus souvent il est observé en D2, D3 ou aVF. • En cas d'épanchement liquidien abondant, il existe parfois un micro-voltage dans les dérivations standards, • Parfois présence de trouble du rythme auriculaire, soit à type de fibrillation auriculaire de tachycardie supra ventriculaire ou de flutter SOUS DECALGE PQ Aspect ECG Péricardite aigue stade I IDM aigu Repolarisation précoce Sus décalage ST Concave vers le haut Convexe vers le haut Concave vers le haut Onde Q Absente Présente Absente Image en miroir Non Oui Non Localisation sus décalage Précordiales périphériques Systématisé à un territoire Précordiales ST/T en V6 > 0.25 Non < 0.25 Sous décalage PQ Oui Non Non DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL ECG • Permet - d’affirmer le diagnostic, - de quantifier l’épanchement - d’apprécier la tolérance et - de suivre l’évolution. • L’échocardiographie en mode temps mouvement (TM) qui permet: – D’affirmer l’existence d’un décollement des deux feuillets du péricarde, – Apprécier d'une façon semi-quantitative l'importance de cet épanchement liquidien, ÉCHOCARDIOGRAPHIE Normal PCC • L'échographie bidimensionnelle permet: – De visualiser l'épanchement liquidien, sous la forme un espace clair vide d’écho, – Détecter des épanchements circonférentiels ou localisés cloisonnées, ** L'absence d'épanchement péricardique n'élimine en aucun cas le diagnostic de péricardite aiguë: l'épanchement peut d'une part apparaître secondairement ou il peut s'agir d'une "péricardites sèches". Le doppler • Pas d’intérêt dans le diagnostic des péricardites aigues, • Intérêt dans l’évaluation du retentissement hémodynamique (Tamponnade) en objectivant les signes de pré tamponnade. BIOLOGIE • Le bilan biologique recommandé par les experts de l'ESC en première intention, – CRP, VS, numération formule sanguine et LDH. – La troponine I et les enzymes musculaires complètent le bilan afin d'éliminer un infarctus du myocarde. – Peuvent être élevées en cas d’atteinte épicardique associée. LA PONCTION PÉRICARDIQUE • Elle permet de recueillir du liquide pour l’analyse cytologique et microbiologique, • elle n‘est faite que dans les épanchements abondants et/ou pour évacuer une tamponnade. LA BIOPSIE CHIRURGICALE • A visée étiologique et thérapeutique dans les épanchements abondants et/ou récidivants. • C’est une intervention relativement simple qui permet un prélèvement dirigé sur une zone pathologique. Elle permet un drainage complet et la réalisation d’une fenêtre pleuro- péricardique. • Intérêt de la péricardoscopie. LES ETIOLOGIES ENQUÊTE ÉTIOLOGIQUE LES DONNÉES DE L’EXAMEN • L’interrogatoire retrace l’histoire en cours et recherche des antécédents ou des manifestations évocatrices de maladies possiblement causales: • des soins dentaires, • des notions de contages, notamment tuberculeux, • des contacts avec des animaux, • des voyages, • des traitements médicamenteux ou par irradiation, • une immunodépression. • Les principales causes à rechercher sont – infectieuses (tuberculose en particulier), ont une évolution potentiellement grave et un traitement spécifique, – systémiques, motivent des traitements immunosuppresseurs • L’examen somatique doit être complet car ce sont les signes extracardiaques qui ont la plus grande valeur d’orientation. Manifestations à rechercher devant une péricardite • Signes généraux : fièvre, sueurs, frissons, amaigrissement • Adénopathies, hépatomégalie, splénomégalie • Lésions cutanéo-muqueuses, syndrome sec, syndrome de Raynaud • Uvéite, sclérite, épisclérite • Arthralgies, arthrites, myalgies • Mono ou multinévrite • Pleurésie, toux, asthme, hémoptysie, épistaxis • Diarrhée, douleurs abdominales • Phlébites, avortements. LE BILAN PARACLINIQUE Guidé par les résultats de l’examen clinique; comprend au minimum : • hémogramme, VS, CRP, créatinine, • enzymes cardiaques, anticorps antinucléaires, • protéinurie des 24 heures, • ECBU, hémocultures, IDR à la tuberculine, • ECG, radiographie de thorax, échocardiographie, • et au moindre doute, recherche de bacilles de Koch dans les expectorations ou par tubages. • Il est exceptionnel que la biopsie péricardique apporte une orientation diagnostique. Elle n’est donc en pratique indiquée que s’il existe une tamponnade rendant une évacuation nécessaire. PÉRICARDITE ET RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU • Péricardite sèche ou avec faible épanchement. • Rarement isolée (pancardite), 5 à 10 % des RAA, • Sujet jeune avant 30 ans, en particulier l’enfant. • Arguments en faveur du diagnostic: critères de jones. • Évolution: – Récidives possibles, – Jamais vers la PCC, – Simple sous TM de la crise de RAA, • Extencilline en traitement préventif. LA PÉRICARDITE TUBERCULEUSE • Péricardite subaiguë, liquidienne, abondante. • contamination de proche en proche ou d’une contamination lymphogène. • 10 uploads/Sante/ pericardite 1 .pdf