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Paralysie des cordes vocales DES SORGHO Ulrich DES SAWADOGO Assane Objectifs 1.

Paralysie des cordes vocales DES SORGHO Ulrich DES SAWADOGO Assane Objectifs 1. Définir la paralysie des cordes vocales 2. Etablir le diagnostic positif d’une paralysie récurrentielle unilatérale 3. Décrire le syndrome de RIEGEL et le syndrome de ZIEMSSEN 4. Citer 05 étiologies de la paralysie des cordes vocales 5. Traiter une paralysie récurrentielle PLAN 1. GENERALITES 1.1. Définition 1.2. Intérêt 1.3. Rappels 1.4. Pathogénie 2. SIGNES 2.1. Type de description (TDD): Paralysie récurrentielle unilatérale chez un adulte 2.2. Formes cliniques 3. DIAGNOSTIC 3.1. Diagnostic positif 3.2. Diagnostic différentiel 3.3. Diagnostic étiologique 4. TRAITEMENT 4.1. Curatif 4.2. Préventif CONCLUSION 1 1-Généralités 1.1 Définition La paralysie des cordes vocales ou paralysie laryngée est un déficit neurologique ayant entrainé une immobilité d’une ou des 2 cordes vocales. 1.2 Intérêt Epidémiologique :  L’atteinte unilatérale est la plus fréquente avec une paralysie récurrentielle transitoire qui représente 0,8 à 7% selon les études.  Paralysies des CV pour toute chirurgie de la thyroïde autour de 1% Homme+ + Diagnostique : le diagnostic est clinique et aisé mais les étiologies sont multiples. Thérapeutique :  Médical, chirurgical, rééducation orthophonique  Les formes bilatérales en adduction constituent une urgence thérapeutique. Pronostique : engagé dans les formes bilatérales. 1.3 Rappels Rappels anatomiques Le Larynx est une structure fibro-musculo cartilagineuse, impaire et médian, située à la partie moyenne de la gaine viscérale du cou en regard des vertèbres C4-C5-C6 et occupe la partie sup de la région infrahyoïdienne. Les muscles intrinsèques : (Tenseur de la corde vocale (crico-thyroidien), muscles abducteurs, muscles adducteurs et le muscle vocal) assurent les mouvements d’élévation et d’abaissement lors de la déglutition. Le larynx est divisé en trois éages :  Etage supérieur ou sus-glottique (vestibule laryngé), limité en haut par l’aditus laryngé, en bas par la fente vestibulaire entre les plis vestibulaires.  Etage moyen ou glottique, essentiellement constitué des CV (02 cordons blancs tendus entre l’angle rentrant du cartilage thyroïde en avant, et en arrière au niveau de l’apophyse vocale à la base du cartilage aryténoïde). 2 Leur face sup est bien visible en L.I, alors que la commissure antérieure et leur face inférieure sont des régions plus difficiles d’accès limité en haut par les CV sup et en bas par les CV inf.  Etage inférieur ou sous-glottique, en continuité en bas avec la trachée Innervation Le larynx est innervé par deux nerfs issus du nerf vague :  Le nerf laryngé supérieur (+Sensibilité > motricité)  Le nerf laryngé inférieur (+motricité > sensibilité) Ils trouvent leur origine dans les noyaux du tronc cérébral - Noyau ambigu pour la motricité -Partie bulbaire du tractus solitaire pour la sensibilité - Noyau moteur dorsal du X pour le végétatif Rappels physiologique du larynx Le Larynx intervient dans la phonation, la respiration, et la déglutition. Le larynx fonctionne à la manière d’une valve au niveau des cordes vocales : ouvertes, elles permettent à l’air de traverser le larynx depuis les poumons vers le nez: c’est la respiration et fermées, elles empêchent les aliments de se diriger vers la trachée et les laissent se diriger vers la bouche œsophagienne: c’est la déglutition. Une position rapprochée des cordes vocales et une expiration contrôlée fait vibrer le bord libre des cordes vocales, créant ainsi le son de la voix: C’est La phonation. Une atteinte du larynx relative à son innervation aurait une répercussion sur ces fonctions. 1.4 Pathogénie Pathogénie = Atteinte nerveuse du X, ou d’un ou des deux nerfs laryngés par:  Section/lésion d’un nerf laryngé par une chirurgie ou un traumatisme du cou Compression sur le trajet du nerf par une tumeur Infection virale des nerfs laryngés inferieures Métabolique (Neuropathie diabétique.) Envahissement tumoral du nerf 3 Atteinte centrale du noyau du nerf vague (AVC, Guillain Barre, tumeurs cérébrales)  Idiopathique La paralysie laryngée peut être : Partielle ou complète Unilatérale ou bilatérale D’origine neurogène En abduction ou en adduction Isolée ou s’intégrant dans une pathologie complexe… La paralysie laryngée est dans 90% des cas périphérique, récurrentielle et unilatérale gauche. 2- Signes 2-1 TDD: Paralysie récurrentielle unilatérale isolée de l’adulte 2-1-1-Signes Cliniques  Interrogatoire Malade  Identité du patient: Nom, prénom, profession, âge et sexe  Motif de consultation : Modification voix, difficulté respiratoire.  Antécédents personnels:  Médicaux : Diabète, Intoxication, AVC, Infections, Masse cervico- thoracique…..  Chirurgicaux : Chirurgie du cou, du thorax Intubation endo-trachéale Traumatisme externe du cou…….  ATCD familiaux : diabète, cancer familial  Mode de vie : alcoolo-tabagisme, drogues Maladie  Histoire de la maladie  Date de début des signes  Mode d’installation, brutal ou progressif, évolution et évaluation des signes  Le caractère permanent ou intermittent, urgent  Les caractéristiques de la dysphonie : modification du timbre, de la hauteur, de l’intensité de la voix 4 Signes fonctionnels La dysphonie La dysphonie qui est le Symptôme majeur et le plus fréquent. Elle augmente progressivement le long de la journée pour atteindre son maximum le soir avec une dysodie qui est une atteinte voix parlée et chantée. La voix apparait essoufflée, faible et le forçage de compensation perçue.  La diplophonie ou voix bitonale La dyspnée caractérisée par une : -Une bradypnée inspiratoire - Un essoufflement lors des efforts phonatoires Autres signes  La dysphagie  La toux  Les fausses routes alimentaires qui entrainent des bronchopneumopathies à répétition. Signes physiques Les signes physiques sont retrouvés à la Laryngoscopie Indirecte et/ou la nasofibroscopie Elle constitue un temps essentiel du diagnostic et montre une bascule de l’aryténoïde en avant et en dedans. Une corde vocale immobile atrophique, incurvée, sous-dénivelée. Une position à préciser : en adduction (position médiane phonatoire) ; paramédiane ; Intermédiaire (position de repos) ou latérale en abduction. Une corde vocale paralysée près de la ligne médiane engendre peu de problème de déglutition et la voix est relativement satisfaisante alors que dans une position latérale la dysphonie est plus marquée et associe une dysphagie. 2-1-2-EXAMENS PARACLINIQUES Examens paracliniques fonctionnels Stroboscopie orl Apprécie la morphologie + amplitude des mouvements de fermeture et d’ouverture des CV 5 Affirme paralysie partielle ou complète Asymétrie et irrégularité des mouvements vibratoires Réduction de l’amplitude du mouvement horizontal et de l’ondulation muqueuse  Electromyographie  apprécie objectivement l’activité musculaire  En cas de paralysie : blocage électrique avec démyélinisation (neurapraxie), par dégénération partielle ou complète des axones (axonotmésis) ou par complète section du nerf (neurotmésis)  LDS: laryngoscopie direct en suspension permet de distinguer une paralysie d’une ankylose crico-aryténoïdienne cartilage normalement mobile peut être déplacé sans effort Mobilité difficile en cas d’ankylose  Vidéofluoroscopie : permet d’apprécier la fonction laryngée au cours de la déglutition.  Glottographie Elle permet l’étude indirecte de la mobilité de la CV Électroglottographie → des cycles d’oscillation et fréquences des CV Photoglottographie glottographie de flux (ou par filtrage inverse) ultrasonoglottographie.  Mesures aérodynamiques Temps maximal phonatoire : demander au patient de prononcer « a » le plus longtemps possible après une inspiration maximale. Valeur Normale = 17 à 25 seconde (femme) 20 à 30 secondes (homme) En cas de paralysie unilatérale, le temps maximal phonatoire varie de 6 à 9 secondes en fonction de la position de la corde vocale par rapport à la ligne médiane. Le quotient phonatoire est obtenu en divisant la capacité vitale par le temps maximal phonatoire.  VN: 50 à 200 ml/s. 6  En cas de paralysie unilatérale le quotient phonatoire varie de 250 à 600 ml/s en fonction de la position de la corde vocale par rapport à la ligne médiane. Examens paracliniques statiques LA TDM Elle montre souvent des signes indirects : Effacement de l’angle glottique Elargissement du ventricule ou du sinus piriforme homolatéral Amincissement et décalage de la corde vocale paralysée par rapport au côté sain 2-2- Formes cliniques 2-2-1-Formes topographiques Paralysie du récurent Paralysies récurrentielles bilatérales= diplégies laryngées  plus rares que les formes unilatérales.  dyspnée inspiratoire souvent dramatique; peut imposer un geste en urgence : trachéotomie, intubation.  Dysphonie variables en fonction du type de paralysie.  Dysphagie (rare) Syndrome de RIEGEL :  double paralysie récurrentielle périphérique en fermeture (en adduction)  CV sont immobiles en fermeture : respirer (-), parler(-) urgence vitale (trachéotomie). DO Santos et COLL, OMARI, LACAU ont retrouvé une dyspnée dans 78,8 % correspondant à une PRB en adduction a la nasofibroscopie. Syndrome de ZIEMSSEN :  double paralysie récurrentielle périphérique en ouverture (en abduction)  CV paralysées (immobiles) en ouverture  respirer (+), parler(-), fausses routes majeurs responsables de pneumopathies.  exceptionnel mais gravissime. Syndrome de GERHARDT : 7  paralysie bilatérale des muscles dilatateurs (crico-aryténoidiens postérieurs) due à des lésions bulbaires vasculaires ou dégénératives (origine centrale).  CV paramédianes: se rapprochent mais ne peuvent s’écarter.  Paralysie du nerf laryngé supérieur  En cas d’atteinte unilatérale:  Perte de la sensibilité entrainant une gêne pharyngée, un hemmage, des sensations vagues de corps étranger et unr toux paroxystique.  Dysphonie : voix faible, monotone, bitonale  LID ou nasofibroscopie: déviation de la commissure postérieure vers le côté paralysé lors de la phonation.  En cas d’atteinte bilatérale:  Les fausses routes sont uploads/Sante/ paralysie-des-cordes-vocales.pdf