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Dr K. J. KOLOGO CHU YO, Service du Pr P. ZABSONRE Page 1 Péricardites Objectifs

Dr K. J. KOLOGO CHU YO, Service du Pr P. ZABSONRE Page 1 Péricardites Objectifs (Péricardites): 1. Définir la péricardite 2. Décrire quatre caractères du frottement péricardique 3. Décrire les quatres stades de HOLZMANN ECG de la péricardite aigue 4. Décrire trois signes à la radiographie thoracique de face de la péricardite avec épanchement péricardique abondant 5. Décrire dix signes physiques de la péricardite avec tamponnade 6. Citer dix étiologies de péricardite I- INTRODUCTION DEFINITION : C’est l’inflammation exsudative du péricarde avec ou sans épanchement pouvant être aiguë, subaiguë ou chronique. INTERET :  Epidémiologique: affections fréquentes surtout sous les tropiques du fait de la recrudescence du VIH et la tuberculose  Diagnostic: autre fois beaucoup plus clinque, le diagnostic a été révolutionné par l’avènement de l’échocardiographie  Thérapeutique: le traitement est médical et chirurgical  Pronostic: le pronostic est fonction de l’étiologie. La hantise reste l’évolution des formes aiguë et subaigüe vers la tamponnade ou la chronicité II- RAPPELS : II-1. ANATOMIQUE ET PHYSIOLOGIQUE Le péricardique entoure le cœur et comprend une double enveloppe : - externe, le sac fibreux - interne, la séreuse péricardique qui est constituée de 2 feuillets (viscéral et pariétal) - une cavité virtuelle entre les 2 feuillets ne contenant normalement que 20 à 30 ml de liquide permettant le glissement entre les 2 feuillets. Dr K. J. KOLOGO CHU YO, Service du Pr P. ZABSONRE Page 2 II-2. ANATOMOPATHOLOGIE Les lésions anatomiques sont variables selon l’étiologie mais 2 éléments sont constants : 1. L’inflammation : le péricarde, tapissé de fibrine perd son aspect poli habituel et réalise un aspect de langue de chat. Cette inflammation touche également les structures voisines : le myocarde (expliquant les aspects électrocardiographiques), la plèvre (expliquant le caractère respiratoire de la douleur). 2. L’exsudation dans le sac péricardique est d’abondance variable :  Minime ou non décelable dans les formes dites sèches  Ou abondante pouvant atteindre plusieurs litres. Ce liquide est le plus souvent sérofibrineux, plus rarement, il est hémorragique, purulent, chyleux. III. SIGNES : III.1. TDD : PERICARDITE AIGUE III.1.1. Signes cliniques:  Signes fonctionnels : Ils sont dominés par le syndrome douloureux thoracique  La douleur thoracique: est fréquente souvent brutale et violente, révélatrice de la péricardite. - Siège: En générale précordiale, mais parfois basi-thoracique gauche, ou rétrosternale, plus rarement épigastrique ou dans l’hypochondre droit ; - Irradiation: non spécifique parfois aux bras, l’épaule et dos (simulant douleur angineuse), mais insensible aux drivés nitrés. - Type: point de côté, gène thoracique, pesanteur ou d’écrasement, rarement constrictive. - Durée variable : souvent prolongée (plusieurs heures) Deux caractéristiques sont importantes à individualiser : o l'augmentation de la douleur lors de l'inspiration ou des efforts de toux o calmée par la position assise ou l'antéflexion (position penchée en avant) Dr K. J. KOLOGO CHU YO, Service du Pr P. ZABSONRE Page 3  La dyspnée - La dyspnée : signe fréquent, elle est permanente et habituellement modérée et se traduit par une polypnée superficelle; il est rare qu’elle soit intense, imposant la position assise, le thorax penché en avant, voire la position genu pectorale ;  Autres signes fonctionnels (traduisent la compression des organes de voisinage): o dysphagie (œsophage), o dysphonie (nerf récurrent), o hoquet (nerf phrénique), o toux (trachée)  Signes généraux :  La fièvre : Elle est en général présente d’emblée (38° à 38,5°)  Le syndrome grippal  L’examen des appareils Palpation : choc de pointe étalé parfois diminué (épanchement de grand volume) Percussion: Augmentation de l’aire de matité cardiaque:  Signe de Gendrin: matité sous apexienne.  Signe de Rotch: matité parasternale droite  Syndrome pseudo-pleurétique de Pins: matité postérieure simulant l’épanchement pleural; cette matité s’atténue en position genu pectorale. À l’auscultation peut noter: o Un assourdissement des Bruits Du Cœur à la pointe (épanchement abondant), o une tachycardie; o Un frottement péricardique qui est inconstant mais lorsqu’il existe, présente les caractéristiques suivantes:  Son siège: en règle mésocardiaque, localisé, superficiel, n’irradiant pas «il nait et meurt sur place»  Le temps: perçu aux 2 temps (systolo-diastolique) réalisant un bruit de va et vient; ou uniquement systolique ou diastolique.  Timbre variable parfois rude (craquement de cuir neuf) ou doux (frottement de papier de soie) ;  Intensité variable, parfois discret, souvent intense. Dr K. J. KOLOGO CHU YO, Service du Pr P. ZABSONRE Page 4 Le frottement péricardique est Fugace : disparaissant d’un examen à l’autre lors de la même journée ; Persiste en apnée ; parfois mieux perçu en inspiration  L’examen clinique doit être complet, précisant la tolérance ⁻ Pouls, pression artérielle (pouls paradoxal, hypotension artérielle). ⁻ L’auscultation pulmonaire vérifie l’absence d’épanchement pleural; ⁻ Hépatomégalie et Reflux Hépato Jugulaire sont recherchés. III.1.2. Signes paracliniques (examens complémentaires)  Biologie La biologie n’est pas spécifique -des signes inflammatoires: élévation de la vitesse de sédimentation, de la protéine C réactive, et du fibrinogène, la numération formule sanguine permet d'apprécier l'hyperleucocytose. Il peut avoir une légère augmentation de la Troponine et des enzymes myocardiques (CPK, CPK-MB, ASAT…)  ECG  Les modifications intéressent le plus souvent la repolarisation ventriculaire et sont diffuses et labiles. Classiquement l'évolution se fait en 4 stades( Holzmann) . - Le stade 1 comporte un sus-décalage du segment ST, dans toutes les dérivations et sans "image en miroir". - Au stade 2, il existe un retour du segment ST à la ligne isoélectrique , un aplatissement des ondes T. - Au stade 3, on retrouve une négativation des ondes T qui sont volontiers symétriques. - Au stade 4 : retour de l'onde T à la normale en quelques semaines ou quelques mois.  Cette évolution électrocardiographique en 4 stades peut simuler une pathologie coronarienne ; il faut noter que les anomalies de la repolarisation sont concordantes, il n'existe pas d'aspect "en miroir". aucune évolution vers une onde Q de nécrose.  d'autres signes sont inconstants mais de grande valeur : - le sous-décalage du segment PQ doit atteindre au moins 2 mm pour être significatif, le plus souvent il est observé en D1 D2 ou VL. - troubles du rythme auriculaire à type d'extra-systoles auriculaires ou de fibrillation auriculaire paroxystique. - En cas d'épanchement liquidien, il existe parfois un micro-voltage dans les dérivations standards.  Enfin l’ECG peut être tout à fait normal. Dr K. J. KOLOGO CHU YO, Service du Pr P. ZABSONRE Page 5  La radiographie thoracique  De Face  si épanchement péricardique abondant: • Élargissement de la silhouette cardiaque (cardiomégalie) prédominant à la partie inférieure (aspect de «théière») ou à la partie moyenne (aspect de «carafe») • Aspect triangulaire et symétrique par rapport au bord gauche du sternum avec caractère rectiligne du bord gauche du cœur • Pédicule vasculaire élargi et court  si épanchement péricardique discret: • Tendance à l’horizontalisation de l’arc moyen gauche • Variation rapide du volume cardiaque sur des clichés pris dans les mêmes conditions  Si péricardite sèche cliché peut être normale  Épanchement pleural associé  De profil Comblement des espaces clairs rétrocardiaques et rétrosternal en cas de péricardite avec épanchement  EchocardiographieDoppler Trans-thoracique (ETT) Cet examen simple est l'examen clé indispensable au diagnostic et à la surveillance. Cet examen permet :  Le diagnostic de l'épanchement péricardique : L'échographie cardiaque permet de visualiser l'épanchement liquidien, lorsque celui-ci existe, sous la forme d'un vide d’écho (noir), séparant les deux feuillets du péricarde. Une échographie normale n’élimine pas le diagnostic de péricardite aigue : l'épanchement peut d'une part apparaître secondairement ou il peut s'agir d'une "péricardites sèches".  L'échographie permet aussi d'apprécier d'une façon semi-quantitative l'importance de cet épanchement liquidien. Dr K. J. KOLOGO CHU YO, Service du Pr P. ZABSONRE Page 6 - L'épanchement est dit minime lorsque le décollement péricardique est inférieur à 1 cm (inférieur à 300 cm3). - L'épanchement est dit de moyenne abondance lorsque le décollement est compris entre 1 et 2 cm d'épaisseur (proche de 500 cm3). - Enfin l'épanchement est considéré comme très volumineux lorsque le décollement est supérieur à 2 cm d'épaisseur (au-delà de 1 litre). Dans certains cas; l'aspect du cœur est très particulier, hyperkinétique semblant flotter au sein cet épanchement liquidien majeur, réalisant l'aspect de "Swinging heart".  L'apport du Doppler dans les cas de péricardite liquidienne est modeste : en cas de tamponnade où il permet de mettre en évidence une diminution générale des vélocités d'écoulement sanguin transmitral notamment, ainsi que la chute des vitesses intra-cavitaires particulièrement importante en inspiration (l'équivalent du pouls paradoxal). L’échocargraphieDoppler peut être normale  Autres examens parfois utiles • IRM cardiaque : si suspicion de myocardite associée ++ et /ou de tumeur péricardique++ ; • TDM cardiaque : Intérêt +++ recherche étiologique (néoplasie) III.1.3. EVOLUTION : Elle dépend de l’étiologie. Elle est le plus souvent favorable, avec disparition des signes cliniques en une semaine. Mais peut être greffée de complications qui sont de trois (3) ordres : Immédiate : La tamponnade, complication toujours à craindre ; il s’agit de la compression aiguë du cœur par un épanchement de constitution souvent rapide qui peut menacer le pronostic uploads/Sante/ pericardites-avril-2017-okok.pdf