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PREVENTION DES TROUBLES CIRCULATOIRES CHEZ LA FEMME ENCEINTE Une femme sur deux

PREVENTION DES TROUBLES CIRCULATOIRES CHEZ LA FEMME ENCEINTE Une femme sur deux a des troubles veineux pendant sa grossesse, révélés ou aggravés par la grossesse. Ainsi, 20 % d’entre elles présente des varices, et la parité augmente l’accroissement de la fréquence des varices. Outre la gêne fonctionnelle et esthétique occasionnée, leur existence représente un risque thromboembolique dans les suites de couches. Elles se manifestent souvent dès le premier trimestre de la grossesse, avec une tendance évolutive jusqu’au terme. Après l’accouchement, elles vont régresser progressivement pour la plupart du temps disparaître en deux mois si révélées par la grossesse. 1. Influence de la grossesse sur la circulation veineuse : les jambes lourdes, les varices des membres inférieurs, les varices vulvaires, les hémorroïdes, les hématomes périnéaux. Toutes les veines de l’organisme subissent l’influence de la grossesse et des bouleversements hormonaux qui l’accompagnent. Sur le plan mécanique, l’utérus gravide comprime l’axe ilio- cave en fin de grossesse, et la veine cave est en partie oblitérée, en particulier en décubitus dorsal. L’extension de l’utérus comprime également les grosses veines abdominales, ce qui gêne le retour veineux. La stase veineuse dans les membres inférieurs. Elle est la conséquence d’une incompétence fonctionnelle valvulaire. Plusieurs facteurs interviennent, comme la diminution de l’activité physique en fin de grossesse : bouger, marcher facilite le retour veineux en agissant comme une pompe. L’imprégnation hormonale gravidique favorise une distension veineuse pariétale dès le début de la grossesse. L’augmentation de la perméabilité des capillaires sanguins crée une hypotonie des parois veineuses : la pression veineuse double ou triple pendant la grossesse en raison de l’augmentation de la volémie et du débit cardiaque, et la vélocité du flux veineux sanguin diminue progressivement. Enfin, les sinus veineux liés au développement de la circulation placentaire sont connectés sur la circulation retour des membres inférieurs à leur détriment. Un surplus de poids majore le risque en augmentant l’excès de pression sur les veines. L’augmentation de pression dans les veines ovariennes et utérines crée une hypertension pelvienne. Elle peut s’extérioriser par les diverses communications entre le petit bassin et le périnée : soit par la vulve et le vagin (varices vulvaires par dilatation des veines du réseau périnéal), soit par l’anus (hémorroïdes par insuffisance du réseau veineux péri-anal), soit par les orifices inguinaux ou plus rarement obturateurs (varices pelviennes souvent témoins d’une thrombose ancienne). Si les ruptures spontanées ou traumatiques sont rares, les thromboses sont plus fréquentes. Pendant la grossesse, il s’agit plutôt de thrombose superficielle avec une inflammation périveineuse se traduisant par une chaleur locale. Le cordon veineux induré, en général douloureux, est facile à repérer. En suites de couches, le terrain variqueux favorise les thromboses profondes et majore le risque d’hématome périnéal. Les varices sont des veines endommagées dans lesquelles le sang circule mal. Elles siègent essentiellement au niveau des membres inférieurs et s’annoncent par une lourdeur des membres inférieurs avec une fatigabilité inhabituelle, mais les patientes sont surtout inquiétées par leur aspect inesthétique. Bleuâtres, dilatées, sinueuses, elles peuvent être saillantes ou non. Elles se présentent soit comme des dilatations veineuses (par exemple au niveau des veines saphène externe et/ou interne), soit comme des fines dilatations superficielles violacées, d’aspect télangiectasique (varicosités). L’attitude thérapeutique est avant tout préventive en raison du caractère provisoire de la grossesse. Des règles hygiéno-diététiques sont prescrites, telle une activité physique régulière, des mouvements de flexion/extension et de rotation des chevilles destinés à favoriser la circulation retour, des massages avec un gel spécifique jambes lourdes, des jets d’eau froide dans la douche de bas en haut, maintenir les jambes surélevées au repos (calles au niveau du pied du lit). Eviter la chaleur qui dilate les veines, les vêtements trop serrés, et porter des chaussures à talons modérés ainsi que des bas de contention. Enfin, avoir une alimentation saine et équilibrée pour éviter les ballonnements intestinaux ou la constipation qui compriment les veines au niveau de l’abdomen. Pour prévenir le risque de thrombose accru pendant la grossesse, ainsi que dans les six semaines suivant l’accouchement, un dispositif de contention exerçant une pression continue de 15 à 20 mm Hg est recommandé dès le lever (bas ou collants). Lorsque la circulation veineuse est d’emblée déficiente avec présence importante de varices des membres inférieurs, les patientes ont déjà un traitement médical de rigueur (bas de contention, veinotoniques, parfois anti-vitamines K au 2ème trimestre relayé par des injections d’Héparine de bas poids moléculaire au 3ème trimestre 8 semaines avant le terme, puis 6 semaines en post-partum en prévention). L’écho-doppler confirme le diagnostic. Les veinites superficielles nécessitent une contention locale et des anti-inflammatoires. Après la période de suites de couches, un phlébologue peut décider d’un traitement médical sclérosant ou chirurgical (chirurgie reconstructrice visant à remettre des clapets sur les veines profondes, phlébectomie, stripping) en fonction des lésions résiduelles, et l’on adaptera la contraception en fonction. Les varices vulvaires. Pendant la grossesse, l’hypervascularisation concerne particulièrement la zone pelvienne : Les veines viscérales pelviennes se drainent dans la veine iliaque interne selon deux courants, l’un supérieur et l’autre profond. Le courant supérieur concerne les veines vaginales antérieures, vésicales, urétérales et utérines pré-urétérales, et le courant profond les veines vaginales postérieures et les veines utérines rétrouretérales. Les veines vulvaires ou vaginovulvaires sont drainées en avant par les veines pudentales externes, en bas par les veines périnéales et en arrière par les veines pudentales internes. Les veines pudentales externes se jettent dans la crosse de la grande saphène et dépendent du système iliaque externe. Les veines périnéales se jettent dans le tronc crural de la grande saphène. Les veines pudentales internes se jettent dans l’iliaque interne. La crosse de la grande saphène est à un carrefour qui reçoit de dedans en dehors les veines pudentales externes, la veine dorsale superficielle du clitoris, la veine sus-pubienne, la veine épigastrique superficielle, la veine cutanée abdominale superficielle et la veine circonflexe iliaque superficielle. En haut, il existe des anastomoses entre les veines vulvaires et les veines pelviennes (vagino- utérines et ovariennes). Les veines vulvaires ont donc des communicantes et des anastomoses entre les veines pelviennes pariétales et viscérales, entre le système iliaque interne et externe et la circulation de la face médiale de la cuisse par les périnéales. La varice vulvaire est la conséquence d’une stase veineuse. Il s’agit d’une dilatation bleuté, molle, dépressible sous le doigt. Elle apparait généralement vers le cinquième mois de grossesse et concerne 10 % des femmes enceintes. En général, elles en parlent peu par pudeur. La varice vulvaire peut provoquer des douleurs liées à un prurit, des dyspareunies ou une gêne à la marche. Elle est souvent douloureuse avec une sensibilisation nociceptive accrue. La veine vulvaire a une paroi mince riche en fibres élastiques et pauvre en fibres musculaires. La paroi possède des récepteurs hormonaux. Classiquement, les varices vulvaires lorsqu’elles sont isolées ne sont pas dues à une compression ou une surcharge pelvienne, ni dues à l’augmentation gravidique des volumes circulatoires, mais à l’augmentation des hormones oestroprogestatives pour lesquelles elles sont un organe cible. Elles font également craindre à leur niveau le risque de thrombose veineuse pendant la grossesse et le post-partum immédiat. . Cependant, leur évolution lorsqu’elles sont associées à un réseau variqueux des deux membres inférieurs est plutôt rassurante. L’évolution est spontanée vers la disparition dès la délivrance. A l’accouchement, l’hémorragie n’a lieu qu’en cas de déchirure ou d’épisiotomie. Le traitement usuel est symptomatique pendant la grossesse, et curatif dans le post-partum. Un écho doppler est préconisé lorsque la varice vulvaire est d’apparition précoce (au cours des deux premiers mois de grossesse, avec recherche d’une malformation), lorsqu’elle est unilatérale, ou lorsqu’elle est associée à une thrombose superficielle pour en rechercher une profonde, avant d’envisager un traitement curatif après l’accouchement en cas de nécessité. En cas de thrombose superficielle, une tuméfaction rouge, douloureuse car inflammatoire et dure au toucher apparaît. En prévention, des phlébotoniques à haute dose, avec une contention de classe 2 sont préconisés. En cas de suspicion de thrombose, le traitement à la fois préventif et antalgique consiste en des injections sous-cutanées d’Héparine à bas poids moléculaire pendant une durée de cinq jours. Une complication hémorragique impose la compression. Un traitement curatif peut être nécessaire dans le post-partum si la varice vulvaire est toujours volumineuse, le plus souvent par sclérothérapie. Les hémorroïdes. L’hyperpression abdominale, la constipation, la progestérone relâchant la musculature lisse des veines anorectales et favorisant les shunts artéroveineux expliquent l’apparition ou l’aggravation de manifestations hémorroïdaires pendant la grossesse. Pesanteurs, douleurs, prurits favorisent les thromboses hémorroïdaires. Pendant l’accouchement et après l’expulsion, on note toujours un bourrelet hémorroïdaire turgescent. Les paquets hémorroïdaires apparaissent très vite ; la ligature d’une veine hémorroïdaire par un fil active la thrombose le plus souvent dans les deux jours suivant l’accouchement. Toute manifestation hémorroïdaire implique des mesures hygiéno-diététiques : éviter les excès alimentaires, les aliments épicés et l’alcool. Le traitement comprend des phlébotoniques par voie orale à haute dose, ainsi qu’une pommade antalgique. Les traitements sclérosants et la chirurgie d’exérèse sont contre-indiqués pendant la grossesse. En cas d’hémorragies récidivantes, une cryothérapie large sur l’anneau hémorroïdaire peut être appliquée. La thrombose uploads/Sante/ prevention-des-troubles-circulatoires-chez-la-femme 1 .pdf