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1 Problématique Trois problèmes se posent chez le diabétique : le jeûne, l'insu

1 Problématique Trois problèmes se posent chez le diabétique : le jeûne, l'insuffisance rénale, et les traitements en cours (insuline, antidiabétiques oraux, metformine) : le jeûne expose aux accidents hypoglycémiques. une insuffisance rénale peut être aggravée par l'injection de produit de contraste. la metformine expose au risque d'acidose lactique par diminution de sa clairance rénale en cas de néphropathie induite par le PCI. Recommandations Générales Disposer d'un dosage de la créatinine plasmatique récent (moins de 3 mois en l'absence d'évènement intercurrent). Utiliser des produits de basse osmolalité. L'hydratation du patient doit être entreprise (voir fiche rein) : Per os : 2 litres d'eau riche en sodium et en bicarbonates pendant les 24 heures précédant et pendant les 24 heures suivant l'injection de PCI. ou parentérale : 100 ml/h de sérum salé isotonique ou de sérum bicarbo- naté isotonique pendant les 12 heures précédant et pendant les 12 heures suivant l'injection de PCI. Patients sous insuline L'insulinothérapie ne doit pas être arrêtée. Le jeûne doit être évité. Néanmoins, dans les cas où il est indiqué, une perfusion de glucosé est posée jusqu'à la reprise de l'alimentation et l'examen doit être réalisé au plus tôt. La durée du jeûne ne doit pas dépasser 6 heures. Fiche de recommandation pour la pratique clinique Produits de contraste iodés et diabète Version 2 - Avril 2005 2 Patients traités par les dérivés de la metformine (Glucophage®, Glucinan®, Stagid®, sans oublier les génériques) La metformine est le plus utilisé des antidiabétiques oraux. Le principe actif n'est pas métabolisé et est éliminé par voie rénale. L'élimination est complète en 48 heures. La metformine est contre indiquée en cas d'insuffisance rénale. Elle peut être à l'origine d'une acidose lactique par accumulation du produit lors d'une insuffisance rénale induite par un produit de contraste iodé qui survient dans les 48 heures après l'injection. Le traitement doit être interrompu pour une durée de 48 heures après l'injec- tion de PCI. Il n'est plus recommandé de l'interrompre 48 heures avant l'examen. Le traitement est réintroduit après contrôle de la fonction rénale. Patients traités par les antidiabétiques oraux (autres que la metformine) Le traitement est conservé. En cas d'insuffisance rénale se référer à la fiche spécifique pour la prévention. Bibliographie 1. Metformin and contrast media - a dangerous combination? McCartney MM, Gilbert FJ, Murchison LE, Pearson D, McHardy K, Murray AD. Clin Radiol 1999;54:29-33 2. Guidelines for performing angiography in patients taking metformin, Heupler FA. Catheterization and cardiovascular diagnosis 1998;43:121-3 3. Clinical risk associated with contrast angiography in metformin treated patients: a clinical review. Nawaz S, Cleveland T, Gaines PA, Chan P. Clin Radiol 1998;53:342-4 4. Metformin and contrast media: where is the conflict? Rasuli P, Hammond DI. Can Assoc Radiol J 1998;49:161-6 5. Approach to the patient with diabetes undergoing a vascular or interventional procedure. Hirsch IB. J Vasc Interv Radiol. 1997 May-Jun;8(3):329-36. 6. Metformin and contrast media: genuine risk or witch hunt? Pond GD, Smyth SH, Roach DJ, Hunter G. Radiology 1996;201:879-80M cirtaci - Fiche de recommandation pour la pratique clinique Produits de contraste iodés et diabète Comité Interdisciplinaire de Recherche et de Travail sur les Agents de Contraste en Imagerie Société Française de Radiologie Version 2 - Avril 2005 1 Problématique L'extravasation (incident de perfusion) est une complication non exceptionnelle (0,04 à 0,9 %) des injections intra-veineuses de produit de contraste. Elle peut faire suite à une blessure de la veine lors de la pose du matériel d'injec- tion, mais également résulter d'une rupture d'une paroi veineuse du fait de l'hyper-pression. Cette rupture survient dans la zone où est placé le matériel d'injection, ou en aval, à proximité. Généralement bien tolérée, une extravasation peut être source de douleur, voire de séquelles, et perturber le déroulement de l'examen. Cette complication fait partie des risques inhérents à l'examen dont le patient doit être prévenu. Facteurs de risque et/ou de gravité Liés au patient Ages extrêmes de la vie. Troubles de la conscience. Facteurs spécifiques : troubles de la vascularisation artérielle, du drainage veineux ou lymphatique, troubles trophiques. athérosclérose diffuse, syndrome de Raynaud, vascularite, diabète sucré, antécédent de phlébite, atteinte lymphatique, troubles trophiques, radio- thérapie ou chirurgie préalable sur le segment concerné, stigmates de ponctions répétées … Liés au site d'injection Topographie : dos de la main, poignet, dos du pied, cheville … (faible abon- dance du tissu sous-cutané). Ancienneté de la perfusion (>24 heures). Injection en amont d'un site de ponction récent. Pansements masquant le site d'injection, retardant le diagnostic d'extravasation. Fiche de recommandation pour la pratique clinique Prévention de l'extravasation de produit de contraste Version 2 - Avril 2005 2 Liés à la technique d'injection Utilisation d'une aiguille plutôt que d'un cathéter. Utilisation d'un injecteur automatique. Liés au produit de contraste Type de produit utilisé : hyperosmolalité. Quantité élevée du produit de contraste ayant pu diffuser. Gravité reconnue si : Quantité supérieure à 30 cc de produit de contraste ionique d'osmolalité élevée, ou supérieure à 100 cc de produit non-ionique de basse osmolalité. Faible abondance du tissu sous-cutané. Atteinte vasculaire ou troubles trophiques. Conduite pratique Avant : Prévenir l'extravasation et limiter son importance La voie veineuse Eviter d'utiliser une voie veineuse déjà en place. Recourir à un cathéter court en adaptant le débit au calibre utilisé. Privilégier une veine du pli du coude ; n'utiliser la main ou le pied que sur avis express du radiologue et sous réserve d'une surveillance toute particulière de l'injection. Eviter toute compression du membre perfusé (appui-bras, brassard de pression artérielle, …) Vérifier la qualité du cathétérisme par une injection test. En cas de facteur de risque, utiliser un produit à faible charge osmotique. Prévenir le patient du risque et lui demander de se manifester en cas de dou- leur (mais savoir qu'une extravasation, même importante, peut être indolore et que la sensation de tension et/ou de douleur peut n'apparaître que secondaire- ment). Surveiller ++ le début d'injection avant le passage des rayons X (surveillance visuelle et tactile). cirtaci - Fiche de recommandation pour la pratique clinique Prévention de l'extravasation de produit de contraste Version 2 - Avril 2005 3 En cas d'extravasation Mesures immédiates Arrêt immédiat de l'injection en cas de plainte du patient ou de perception d'un problème. Traitement médical Tentative d'aspiration du produit extravasé par le cathéter d'abord laissé en place, puis, après l'avoir enlevé, expression cutanée. Surélévation du membre concerné pendant les trois heures suivantes, en cas de gravité potentielle. Hypothermie locale par application de glace (pendant au moins 20 minutes ; puis toutes les heures pendant 6 heures) sans contact direct entre la glace et le membre (envelopper la glace dans un linge). A noter que la hyaluronidase, antérieurement préconisée, n'est plus disponible. Le pansement alcoolisé n'a quant à lui pas prouvé son efficacité. Mesures différées Evaluation de la gravité potentielle. Estimation du volume injecté (au vu de la quantité restante dans la seringue). Estimation de l'étendue et de la localisation de l'extravasation par la pratique de clichés de membre. Recherche de signes de mauvaise tolérance par un examen clinique, vascu- laire et neurologique. Aspect cartonné ou phlycténulaire de la peau. Oedème important. Troubles de la perfusion distale (syndrome des loges) : paresthésies, renforcement des douleurs segmentaires, hypoesthésie, diminution de la force musculaire, diminution des pouls. Ces signes imposent le recours à un avis chirurgical spécialisé. La plupart des chirurgiens plasticiens pensent toutefois que la majorité des extrava- sations guérissent sans nécessiter de chirurgie et recommandent globale- ment une approche conservatoire. Ceci est d'ailleurs d'autant plus vrai que le produit de contraste utilisé est un produit à charge osmotique limitée. Il reste que des interventions (fasciectomie) ont pu être proposées sur des syndromes des loges et/ou des extravasations importantes, mais aucune étude ne permet de valider une telle approche et ce recours doit rester exceptionnel. cirtaci - Fiche de recommandation pour la pratique clinique Prévention de l'extravasation de produit de contraste Version 2 - Avril 2005 4 Information du patient quant aux signes de mauvaise tolérance imposant une prise en charge immédiate. En cas de gravité, contrôle médical le lendemain pour s'assurer d'une évolution favorable. Il faut néanmoins savoir qu'il est difficile au stade initial d'évaluer la sévérité et le pronostic. Signalement de l'extravasation dans le compte-rendu et auprès du médecin traitant. Bibliographie 1. Contrast Media Safety Committee Of The European Society Of Urogenital Radiology. Contrast medium extravasation injury: guidelines for prevention and management. Bellin MF, Jakobsen JA, Tomassin I, Thomsen HS, Morcos SK. Eur Radiol. 2002 Nov;12(11):2807-12 2. Manual on Contrast Media, Version 5.0, American College of Radiology 3. Cutaneous ulceration due to contrast extravasation. Experimental assessment of injury and poten- tial antidotes. Elam EA, Dorr RT, Lagel KE, Pond GD. Invest Radiol 1991;26:13-6 4. Extravasation of Radiographic Contrast Material: Recognition, Prevention, and Treatment. Cohan RH, Ellis JH, uploads/Sante/ produits-de-contraste-iodes-et-diabete-problematique.pdf