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CHU du Kremlin-Bicêtre, Département d’Anesthésie-Réanimation Hôpital de Bicêtre

CHU du Kremlin-Bicêtre, Département d’Anesthésie-Réanimation Hôpital de Bicêtre Département d’Anesthésie-Réanimation Service de Neurochirurgie DÉRIVATION VENTRICULAIRE EXTERNE (DVE) Mise à jour 2019 ! 1 CHU du Kremlin-Bicêtre, Département d’Anesthésie-Réanimation SOMMAIRE Points essentiels 3 .................................................................................................... Déﬁnitions et généralités 4 ........................................................................................ Historique 4 ............................................................................................................... Physiologie du Liquide Céphalo Rachidien 4 ............................................................ Gestion d'une DVE au quotidien 6 ............................................................................ Surveillance d'une DVE 7 ......................................................................................... Fiche technique n°1 : préparation d'un patient pour la pose d'une DVE au bloc opératoire 10 ............................................................................................................... Fiche technique n°2 : préparation d'un patient pour la pose d'une DVE au lit du patient 11 .................................................................................................................... Fiche technique n°3 : mise à zéro du système de DVE 13 ......................................... Fiche technique n°4 : pansement de DVE 15 ............................................................. Fiche technique n°5 : shampoing d’un patient porteur de DVE 17 ............................. Fiche technique n°6 : prélèvement de LCR 19 ........................................................... Fiche technique n°7 : injection d’un ﬁbrinolytique dans la DVE 21 ............................. Fiche technique n°8 : changement de la poche de DVE 23 ....................................... Fiche technique n°10 : ablation de la DVE 25 ............................................................ Fiche technique n°11 : informations pour les IBODE 27 ............................................. Fiche technique n°12 : informations pour les manipulateurs de radiologie 28 ............ Fiche technique n°13 : informations pour les kinésithérapeutes 29 ............................ Fiche technique n°14 : informations pour les manipulateurs EEG 30 ......................... Fiche technique n°15 : informations pour les brancardiers 31 .................................... Critères d'évaluation du protocole DVE 32 ................................................................. Bibliographie 34 .......................................................................................................... Participants au travail 34 ............................................................................................. Abréviations : DVE = dérivation ventriculaire externe DVP = dérivation ventriculo-péritonéale DVA = dérivation ventriculo-atriale LCR = liquide céphalo-rachidien PIC = pression intra-crânienne SHA = solution hydro-alcoolique (Stérilium®, Manugel®…) ! 2 CHU du Kremlin-Bicêtre, Département d’Anesthésie-Réanimation POINTS ESSENTIELS se référer aux ﬁches techniques pour détails - Une DVE est un cathéter placé dans un des ventricules cérébraux latéraux ce qui permet l'évacuation vers l'extérieur du liquide céphalo-rachidien - C'est un geste chirurgical réalisé au bloc opératoire - C'est un système clos - Une DVE qui est bouchée ou qui fuit doit être changée - Toute modiﬁcation de la position de la tête du patient par rapport à la DVE doit faire effectuer une vériﬁcation du zéro du système - Un débit de DVE habituel est compris entre 20 et 40 ml /4 heures - La principale complication de la DVE est l'infection du liquide céphalo-rachidien aboutissant à une ventriculite. Le strict respect des précautions d'asepsie lors de la pose puis de la gestion de la DVE diminue la fréquence de cette complication - Il ne faut pas clamper une DVE qui draine un liquide hémorragique, sauf prescription médicale ! 3 CHU du Kremlin-Bicêtre, Département d’Anesthésie-Réanimation PRÉSENTATION 1° Déﬁnition et généralités - La pose d'une DVE consiste en la mise en place d'un cathéter entre un ventricule cérébral latéral et l'extérieur, ce qui permet l'évacuation du liquide céphalo-rachidien (LCR). - C'est un geste chirurgical. - C'est un acte d'urgence. - Objectif : diminuer la pression dans les ventricules cérébraux et donc la pression intra-crânienne. - Principales indications : hémorragie méningée, ventriculite, obstacle à l'écoulement physiologique du LCR (hématome, tumeur, malformation). - C'est un système clos. - Une DVE qui est bouchée ou qui fuit doit être changée. - Ce matériel est posé au bloc opératoire. - Les mêmes conditions d'asepsie doivent être respectées si la pose ne peut être effectuée au bloc (urgence extrême) 2° Historique - 1898 : shunt reliant le cul de sac dural au péritoine par l'intermédiaire d'un tube souple en argent. - 1920 : shunt utilisé dans l'hydrocéphalie pour relier le 4ème ventricule à la grande citerne. - 1950 : shunt entre le ventricule et les sinus veineux latéraux ou longitudinaux. - 1965 : apparition de la première valve avec le matériel en silastic (valve de Holter) - 1968 : apparition de la première DVE composée d'un trocart relié à un tuyau lui- même relié à une poche. 3° Physiologie du Liquide Céphalo Rachidien a) Rôle - Protège le cerveau lors des mouvements et des traumatismes. - Participe aux échanges métaboliques. ! 4 CHU du Kremlin-Bicêtre, Département d’Anesthésie-Réanimation b) Composition du LCR normal - Chimie . Protide : 0,20 à 0,30 g/l . Glucose : 3 à 5 mmol/l (30 à 50% de la glycémie) . Chlorure : 120 à 130 mmol/l - Cytologie . Moins de 2 cellules de type lymphocytes / mm3 . Pas d'hématies. - Bactériologie : . Pas de germe, le LCR est stérile. c) Trajet Le LCR est produit en continu par les plexus choroïdes (300 à 500 ml/j), suit le trajet décrit schéma 1, et est réabsorbé par les villosités arachnoïdiennes. Schéma 1 : production, circulation, et réabsorption du LCR ! 5 CHU du Kremlin-Bicêtre, Département d’Anesthésie-Réanimation d) Aspect Le LCR est un liquide clair, transparent, "eau de roche". Sa pression est de 12 à 15 cmH2O en position couchée. Son aspect peut être modiﬁé: - Il est rouge ou rosé en cas d'hémorragie méningée récente. - Il prend une couleur jaunâtre (xanthochromique) en cas d'hémorragie plus ancienne. - Il est trouble en cas d'infection avec un taux de leucocytes > à 200 / mm3, et purulent quand le taux de leucocytes est > à 500 / mm3 (méningites à pyogènes). 4° Préparation préopératoire d'un patient avant la pose d'une DVE au bloc opératoire : se référer à la ﬁche technique n°1 5° Préparation préopératoire d'un patient avant la pose d'une DVE au lit du patient : se référer à la ﬁche technique n°2 6° Mise à zéro du système de DVE : se référer à la ﬁche technique n°3 7° Gestion d'une DVE au quotidien Il faut différencier les patients ayant une inondation ventriculaire avec un liquide hémorragique (danger si clampage de la DVE par obstruction secondaire à un caillottage, mauvaise transmission des pressions), et les DVE qui drainent un liquide clair (pas de risques d'obstruction, bonne transmission des pressions). a) Niveau de la DVE - Objectif : la pression intra ventriculaire (ou intra crânienne) est contrôlée par la hauteur de la maîtrisette (et donc le niveau de la DVE) par rapport au patient. - Se référer à l'échelle en cmH2O (graduée en rouge) sur la réglette de la DVE. L’échelle graduée en noir correspond au niveau en mmHg. - Le niveau correspond à la ﬂèche blanche de la maîtrisette mobile (cf schéma 2) ! 6 CHU du Kremlin-Bicêtre, Département d’Anesthésie-Réanimation " A – Molette de réglage du niveau B – Arrivée du cathéter de DVE C – Prise à air D – Oriﬁce de sortie du LCR E – Flèche de réglage du niveau de DVE Schéma 2 : Maîtrisette mobile de la DVE - L'IDE descend ou monte la maîtrisette mobile selon la prescription médicale de niveau de DVE. - Exemple : La prescription d'un niveau de DVE à + 5 cmH2O signiﬁe que la ﬂèche blanche de la maîtrisette mobile est en regard du chiffre 5 cmH2O sur l'échelle de la DVE. Les gouttelettes de LCR tombent alors à 5 cm au dessus du coin externe de l'œil. - La prise à air (C sur le schéma 2) ne doit jamais être humectée par le LCR de la maîtrisette car le drainage ne peut plus se faire (il faut que la prise d’air soit perméable). C'est pourquoi il ne faut jamais mettre le kit de DVE à l'horizontale (transport au scanner, en sortie de bloc…). - Si le système est perméable, le niveau de la maîtrisette donne le niveau de la PIC - Si le système est non ou peu perméable, on peut être amené suivant les circonstances à baisser ou augmenter le niveau de DVE b) Le patient part en examen : - Liquide hémorragique : ne pas clamper le système. Il sera uniquement clampé le temps d'installer le patient sur la table d'examen. Un médecin accompagne impérativement le patient. - Liquide clair, le système est clampé. Un médecin n'est pas indispensable. - L'inﬁrmière responsable du patient doit informer les brancardiers sur les contraintes liées au transport (cf ﬁche technique n° 12) ! 7 CHU du Kremlin-Bicêtre, Département d’Anesthésie-Réanimation c) Le patient revient d'examen : - Vériﬁer le 0 (cf ﬁche technique n°3). - Déclamper si nécessaire. d) Mesure de la pression intra ventriculaire Le cathéter de DVE peut être reliée à une tête de pression aﬁn de mesurer la pression intra ventriculaire. La tête de pression est reliée à la poche de sérum physiologique qui a servi à la purger. Celle-ci ne doit jamais être mise dans un manchon à pression. Il ne faut jamais purger la DVE (sparadrap sur le système de purge). e) Dérivation ventriculo-péritonéale (DVP) En cas de programmation de DVP, clamper la DVE quelques heures avant l'intervention, suivant la prescription médicale. f) Important Les règles de manipulations diverses sont à respecter scrupuleusement par tous, y compris les intervenants des services transverses - manipulateurs radio cf ﬁche technique n° 11 - kinésithérapeutes cf ﬁche technique n° 12 - manipulateurs EEG cf ﬁche technique n° 13 Aussi sont-ils invités dès leur passage à contacter l'IDE référente du patient. 8° Surveillance d'une DVE a) uploads/Sante/ protocole-dve-voctobre2019.pdf