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1 PROJET DE FIN D’ETUDES EN VUE DE L’OBTENTION DU DIPLÔME DE LICENCE EN COMPTAB

1 PROJET DE FIN D’ETUDES EN VUE DE L’OBTENTION DU DIPLÔME DE LICENCE EN COMPTABILITE Haddar Mayssa La Caisse National d'Assurance Maladie ÉLABORÉ PAR : HADDAR MAYSSA ENCADRANT ACADEMIQUE : ARIBI SONIA STAGE EFFECTUÉ A : CNAM SAKIET EZZIET Année universitaire 2021/2022 REPUBLIQUE TUNISIENNE Ministère de l’Enseignement Supérieur et de la Recherche Scientifique UNIVERSITE DE SFAX Faculté des sciences économiques et De gestion de Sfax 2 REMERCIEMENTS C’est avec plaisir que je réserve ces quelques linges en singe de gratitude et de profonde reconnaissance à tous ceux qui ont contribué à l’aboutissement de ce travail. Mes remerciements sont adressés à mon encadreur Mme Sonia Aribi Pour sa recommandation précieuse et sa disponibilité, à Mr Abed Aziz Gafsi Chef du centre et à tous l’équipe administrative de la CNAM pour leur accueil et leur aide Haddar Mayssa 3 SOMMAIRE Remerciements............................................................................................................................2 Introduction.................................................................................................................................6 Partie 1 : Présentation générale...................................................................................................7 Chapitre 1 : présentation de la CNAM.......................................................................................8 1- Historique :..........................................................................................................................8 2- Objectifs :............................................................................................................................8 3 – Missions :..........................................................................................................................8 4- Les Prestations couvertes par la CNAM :..........................................................................9 5 - Les bénéficiaires du régime d’Assurance Maladie :.........................................................9 6 – Filières :.............................................................................................................................9 7- Changement de filière :....................................................................................................10 8 - Organigramme :..............................................................................................................10 La CNAM est structurée suivant l’organigramme ci-après :.............................................10 Partie 2 : Déroulement du stage................................................................................................12 Chapitre 2 : déroulement de stage.............................................................................................13 1 - service accord préalable :................................................................................................13 A - Définition :..................................................................................................................13 B - Actes concernés :.........................................................................................................13 C - Accord préalable : prise en charge en APCI :.............................................................14 D - Accord préalable : Hospitalisation :............................................................................14 2 - Service tiers payant :.......................................................................................................14 A - Conventions :...............................................................................................................14 B - Les situations d’application de la procédure du tiers payant.......................................15 3 - Service assurance sociale :..............................................................................................16 A - Indemnité de maladie :................................................................................................16 B - Indemnité de couche....................................................................................................18 4 - Service accident de travail :............................................................................................19 A - Définitions :.................................................................................................................19 B - Accidents du travail - maladies professionnelles :......................................................20 C - Déclaration d’un accident du travail :..........................................................................21 D - Déclaration d’une maladie professionnelle :...............................................................21 Haddar Mayssa 4 E - Déclaration de rechute :...............................................................................................21 4 - Les soins :........................................................................................................................22 A - Le remboursement des frais de soins :........................................................................22 B - La prise en charge des frais de soins :.........................................................................22 C - Le remboursement des frais de transport :...................................................................22 D - L'appareillage :............................................................................................................23 5 - Service facturation :.........................................................................................................23 A - Principaux étapes :.......................................................................................................23 Apports du stage.......................................................................................................................25 1 - Compétences acquises :...................................................................................................25 2 - La vie en société :............................................................................................................25 3 - Les relations humaines :...................................................................................................25 Conclusion................................................................................................................................26 Haddar Mayssa 5 INTRODUCTION Le stage constitue un élément indispensable à notre formation, c’est un contact qui permet à l’étudiant stagiaire de mettre en application mes connaissances théoriques acquises durant mes études universitaires et les confronter avec la réalité de la vie active. J’ai pour ma part opté de passer un stage, dans le cadre de mon projet de fin d’étude menant au Diplôme de Licence en Gestion Comptabilité, allant du 01 JUILLET 2O21 au 31aout 2021 à la Caisse Nationale d'Assurance Maladie « CNAM » qui est un grand établissement public à caractère scientifique, culturel, professionnel et administratif. Comme tout établissement, le CNAM a son statut particulier régis par la Loi du 2 août 2004 ce statut vise à unifier les régimes d'assurance maladie et des prestations sanitaires auparavant assurées par la Caisse nationale de sécurité sociale et la Caisse nationale de retraite et de prévoyance sociale, et à élargir la couverture sanitaire aux prestataires privés de soins. Le rapport ainsi constitué, est en fait le condensé de 60 jour ouvrable de travaille passer au sein de la CNAM, il traitera le déroulement du stage en terme de tâches effectuées après avoir décrit la Caisse et ses missions. En effet ce rapport est constitué de deux chapitres, la première partie traite de la présentation de la CNAM et le second parle du déroulement du stage proprement dit. Haddar Mayssa 6 PARTIE 1 : PRÉSENTATION GÉNÉRALE Haddar Mayssa 7 CHAPITRE 1 : PRÉSENTATION DE LA CNAM 1- Historique : La Caisse nationale d’assurance maladie (CNAM) est un établissement public à caractère non administratif doté de la personnalité morale et de l’autonomie financière. Elle est soumise à la tutelle du ministre chargé de la sécurité sociale et créée en vertu de la loi 2004-71 du 2 août 2004. Par opposition aux autres mutuelles d’Assurance la CNAM n’a pas un but lucratif, il s’agit d’un établissement public qui aspire prioritairement à se doter de services communs et non à gérer l’exploitation d’un commerce. 2- Objectifs : La CNAM est une nouvelle institution, qui a notamment pour objectif d’unifier les régimes d’assurance maladie et des prestations sanitaires dans le pays. En effet, c’est pour la première fois que la gestion du risque maladie, auparavant effectuée par la CNSS et la CNRPS, est unifiée en une seule caisse, la CNAM. Cette structure va s’appuyer sur ses 62 centres régionaux et locaux répartis sur tout le territoire Tunisien. La CNAM permet à toute la population d’assurés et leurs ayants droits un accès à des soins de qualité et à des médicaments sûrs et efficaces, et assure aux prestataires des conditions d’exercice permettant de garantir cette qualité. 3 – Missions : Les missions de la CNAM portent sur : La gestion du régime d’assurance maladie La gestion des régimes légaux de réparation des dommages résultants des accidents du travail et des maladies professionnelles dans les secteurs public et privé La gestion des autres régimes légaux d’assurance maladie prévus par la législation en vigueur L’octroi des indemnités de maladie et de couche Haddar Mayssa 8 La caisse est administrée par un conseil d’administration présidé par un président directeur général désigné par décret et aidé dans ses fonctions par un directeur général adjoint. 4- Les Prestations couvertes par la CNAM : Les soins ambulatoires, Les actes médicaux et paramédicaux, Les médicaments, Les hospitalisations, Les appareillages et prothèses orthopédiques, Les frais de transport sanitaire nécessités par l'état de santé de l'assuré, Les soins relatifs à la chirurgie cardiovasculaire, L’hémodialyse, Les scanners, les IRM, Les soins thermaux, la rééducation fonctionnelle, Les prestations nécessitant un accord préalable. 5 - Les bénéficiaires du régime d’Assurance Maladie : Selon l’article n°4 de la loi n°71 de l’année 2004, les ayants droit sus-indiqués peuvent bénéficier des prestations de soins sont les suivants : Les ayants droit mineurs Les ayants droit majeurs pour les cas suivants : o Enfants atteints d’une infirmité physique permanente les empêchant d’exercer une activité professionnelle o Jeunes filles au foyer sans ressources propres et n’exerçant aucune activité professionnelle o Le conjoint non divorcé et non affilié à l’un des régimes de sécurité sociale Haddar Mayssa 9 6 – Filières : Selon l’article n°2 du décret n°2007-1367 du 11 juin 2007, la Caisse Nationale d’Assurance Maladie a fixé trois filières de soins pour les assurés sociaux et qui sont les suivants : La Filière publique : o Accès à tous les soins dans les structures publiques et les polycliniques de la CNSS o Le patient ne paye que le ticket modérateur (la CNAM règle directement aux structures de soins sa part du coût des actes) La filière privée : o le patient choisit un médecin de famille, avec obligation de le consulter avant toute consultation de spécialiste ; sauf ophtalmologie, gynécologie, pédiatrie, soins dentaires. o Les prestataires de soins dans le cadre de cette filière sont payés directement par la caisse et l'assuré social procède au paiement seul du ticket modérateur. Le système de remboursement des frais : L’assuré avance les frais et se fait rembourser ensuite par la CNAM, sur la base des tarifs conventionnels et dans la limite du plafond annuel pour ce qui y est soumis. 7- Changement de filière : L’assuré peut changer de filière par une demande écrite qui lui est adressée avec accusé de réception au moins trois mois avant la fin de l’année civile en cours ; La nouvelle option ne prend effet qu’à compter du premier jour de l’année civile suivante et ce en application de l’article 6 du décret n°2007-1367 de l’année 2007. Haddar Mayssa 10 8 - Organigramme : La CNAM est structurée suivant l’organigramme ci-après : Haddar Mayssa Président Directeur Bureau d'ordre central Secrétariat du Conseil Direction centrale de la bonne gouvernance Secrétariat permanent de la commission des marches Direction des études et des statistiques Direction de l'organisation Direction des relations extérieures Direction du contrôle de gestion Direction du contrôle, du suivi des dépassements et des risques Direction de l'inspection Direction de l'audit interne Bureau de la sécurité de l’information Directeur Général Secrétaire Général Direction des archives Direction coordination avec les Structures régionales Bureau des relations Avec le Centre de la formation et de la documentation Direction centrale des affaires juridiques et du contentieux Direction centrale du contrôle médicale Direction centrale des risques professionnels Direction centrale de l'assurance maladie et des relations conventionnelle Direction centrale financière, comptable et du recouvrement Direction centrale des services communs Direction centrale des systèmes d'information 11 PARTIE 2 : DÉROULEMENT DU STAGE Haddar Mayssa 12 CHAPITRE 2 : DÉROULEMENT DE STAGE Dès le premier jour de mon stage, le personnel de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie n’a pas uploads/Sante/ rapport-de-stage-cnam-copie00.pdf