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MINISTERE DE LA SANTE REPUBLIQUE TOGOLAISE ET DE L’HYGIENE PUBLIQUE Travail -Li

MINISTERE DE LA SANTE REPUBLIQUE TOGOLAISE ET DE L’HYGIENE PUBLIQUE Travail -Liberté – Patrie FACULTE DES SCIENCES DE LA SANTE ECOLE NATIONALE DES AUXILIAIRES MEDICAUX DE LOME DEPARTEMENT DES INFIRMIERS DIPLOMES D’ETAT ANNEE D’ETUDE : PREMIERE ANNEE LIEU : CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE SYLVANUS OLYMPIO SERVICE : Traumatologie PERIODE : DU 06 JUILLET AU 31 JULLET 2020 REDIGEE PAR : ASSOUAN Cocou Degbègnon Mendel PROMOTION : 2019-2022 ANNEE ACADEMIQUE : 2019-2020 RAPPORT DE STAGE HOPITAL II INTRODUCTION En vue de parfaire nos connaissances dans l’application de la démarche de soins et la maîtrise des techniques de soins infirmiers, il a été organisé du 06 au 31 juillet 2020 un enseignement clinique dénommé ‘’STAGE HÔPITAL II’’. C’est dans cette perspective que nous avons été envoyés en stage au Centre Hospitalier Sylvanus Olympio de Lomé dans le service de Traumatologie Orthopédie. Les objectifs visés par ce stage se déclinent comme suit : communiquer avec la personne, impliquer la personne, informer la personne, recueillir les données, identifier et analyser les besoins perturbés, déterminer la finalité globale, prescrire les interventions relevant du rôle propre, planifier les interventions en tenant compte des consignes, exécuter les techniques de soins, calculer avec exactitude, entretenir le matériel, recueillir les signes cliniques, analyser les signes cliniques et poser des hypothèses diagnostiques, reconnaitre le traitement, enregistrer les patients, gérer le matériel mise à sa disposition, identifier une situation problème, exploiter les ressources documentaires, analyser la situation, rédiger un rapport, s’initier à l’outil informatique, concevoir son projet d’apprentissage, évaluer ses pratiques et son apprentissage, reconnaitre une situation génératrice de stress. Le compte rendu de ces quatre semaines s’articulera autour des différentes étapes de déroulement de la démarche de soins infirmière (collecte des données, analyse et interprétation des données, planification des interventions, plan de soins) suivi d’une réflexion critique sur ce stage. I. COLLECTE DES DONNEES IDENTIFICATION DU BENEFICIAIRE DE SOINS Initiale du Nom et des Prénoms : A. V Age : 21ans Sexe : Masculin Ethnie : Ewé Religion : Christianisme Etat civil : Célibataire Profession : Etudiant Lieu de travail : ESA (Ecole Supérieure des Affaires) Adresse du domicile : rue derrière CMS Djidjolé Date d'entrée : 09/07/2020 Lieu d'hospitalisation : Traumatologie CHU SO Salle :15 Lit : 02 Diagnostic médical d'entrée : Traumatisme ouvert de la jambe et de la Cheville gauche ANTECEDENTS PATHOLOGIQUES 1. Antécédents Personnels Médicaux : ☐ HTA( Rien à signaler ) ☐Diabète (RAS )☐ Asthme ( RAS ) ☐Épilepsie ( RAS ) ☐VIH ( RAS ) ☐TBC ( RAS ) ☐Drépanocytose ( RAS ) ☐ Hépatite ( RAS ) ☐Cardiopathie (RAS ) Autres : RAS Antécédents Personnels Chirurgicaux : Césarienne (RAS ) Hystérectomie (RAS ) : Partielle/ Totale ☐Autres Toxicologiques : Rien à signaler Autres Allergiques : (RAS) Psychiatriques : RAS Immunologiques : ☒VATI ( ) ☒VAT2 ( ) ☒VAT3 ( ) ☐ VAT4( ) ☒VAT5( ) ☒Typhim vi ( ) ☒vaccin fièvre jaune ( ) ☒Vaccin Méningite ( ) ☒Vaccin hépatite Autres : 2. Antécédents Familiaux : Rien à signaler RESEAU DE SOUTIEN - Parents (Papa, maman, frère) - Amis HISTOIRE DE LA MALADIE Le patient était sur sa moto et roulait dans la même direction que le camion. Le patient s’arrêta au feu tricolore ou le camion qui transportait du sable le heurta par derrière. Il tomba de sa moto. La moto se retrouvant sur son membre inferieure gauche entraine une douleur importante. Ce qui motiva le père du patient ayant été informé de l’accident à conduire celui-ci à l’hôpital Source de Vie pour une consultation. La radiographie révéla une fracture du 1/3 distal de la diaphyse, d’où il fut référé au CHU SO pour une meilleure prise en charge. EXPLORATION DES BESOINS FONDAMENTAUX Besoins fondamentaux Informations du client qui montre la satisfaction des besoins Information du client qui montre la non satisfaction des besoins Respirer -Aucune plainte -pouls radial régulier Respiration : 18cy/min Boire et manger Déglutition facile, digestion facile, IMC : 22,2 Eliminer -3 mictions/j -Urine limpide -Diurèse [1 ;1,5]/j -La consistance des selles est molles Utilisation de pot pour recueillir les urines ou les selles Se mouvoir et maintenir une bonne posture -Conservation de la force musculaire -Limitation du mouvement de la jambe gauche -mise en place d’une attelle cruro-pédieuse -alitement Dormir et se reposer -Endormissement rapide -Profondeur du sommeille satisfaisante -repos suffisant Se vêtir et se dévertir -S’habille et de déshabille seul Maintenir la température du corps dans les limites de la normal -Température : 37,2° -variation de courbe de température normal Être propre soigné et protéger ses téguments -Patient propre et intactes - exécute seul sa toilette Eviter les dangers Acceptation de son image -Fracture de la cheville - expression de douleur quand appuis ou palpation de la cheville Communiquer avec ses semblables, assurer et assumer sa sexualité Organes de sens entière Attitude de réceptivité Pratiquer sa religion et agir selon ses croyances Possibilité de prier sans encombre S’occuper en vue de se sentir utile N’arrive plus à réaliser certaines de ses activités habituelles Se recréer -Arrive à écouter de la musique N’arrive plus à jouer au football Apprendre -A la capacité de mémorisation -a la connaissance des causes et objectifs du traitement en cours DONNEES SUPPLEMENTAIRES Résultats des bilans paracliniques Radiographie de la cheville gauche (09 /07/2020) : Fracture du 1/3 distal de la diaphyse Radiographie du thorax standard face (13/07/2020) : - silhouette cardiomédiastinal normal (ICT=0,42) - transparence pulmonaire normal - Cul-de-sac pleuraux libre - Cadre osseux et parties molles thoracique sans . anomalies - Groupage ABO-Rhésus : O Rhésus positif - Hémostase : PARAMETRE RESULTATS Temps de céphalines avec activateur 29,20 s Temps témoin 13,5 Temps patient 12,5 Temps de quick (TQ) ou taux de prothrombine 93,00 IRN 1,00 NB-TH : PARAMETRE RESULTATS Numération blanche 7200 Taux d’hémoglobine 14,70 Taux d’hématocrite 45,10 VGM 90,10 TCMH 29,30 CCMH 32,50 Plaquettes 21500 Traitement Médicaux et Chirurgicaux prescrits : SAT/ VAT Antibiotique : Ceftriaxone-S 2g/24h Anticoagulant : Enoxa 0,4ml / 24h Analgésique : - paracétamol 1g + néfopam 20mg Parage suture en urgence de la plaie Attelle cruro-pédieuse Ostéosynthèse par plaque vissée et botte plâtrée (en fonction de l’état cutanée) Autres informations en lien avec la maladie Rien à signaler II- ANALYSE ET INTERPRETATION DES DONNEES Besoins perturbés et leur manifestation Après classification et comparaisons des données, on constate chez M. A une dépendance relative aux besoins suivants : - Eliminer car utilisation de pot pour uriner ou aller aux selles - Se mouvoir et maintenir une bonne posture car limitation du mouvement de la jambe gauche, mise en place d’une attelle cruro-pédieuse, alitement - Eviter les dangers car fracture de la cheville - S’occuper en vue de se sentir utile car n’arrive plus à réaliser certaines de ses activités habituelles - Se recréer car n’arrive plus à jouer au football Cependant, 3 mictions/j, urine limpide, diurèse [1 ;1,5] /j, la consistance des selles est molle, conservation de la force musculaire, acceptation de son image, arrive à écouter de la musique. Diagnostiques infirmier DI1 : Indécence du mode d’élimination lié à la fracture de la cheville gauche mise en évidence par l’utilisation d’un pot pour recueillir les selles. DI2 : Mobilité physique réduite lié à la fracture de la cheville gauche mise en évidence par l’alitement DI3 : Douleur aiguë lié à la fracture de la cheville gauche mise en évidence par un geste d’auto protection DI4 : Atteinte à l’intégrité de la peau lié au traumatisme mise en évidence par une plaie DI5 : Risque d’escarre lié à l’alitement DI6 : Risque d’infection lié à la plaie et à l’alitement DI7 : Manque de loisir lié à l’alitement et mise en évidence par l’incapacité de jouer au football Tableau de priorisation Diagnosti c infirmier Problème mettant la vie du patient en danger Problème cause d’autre problème Perception urgence par le patient Etat de santé globale du patient Total Rang DI1 + + + + 4 7eme DI2 ++ ++ ++ ++ 8 3eme DI3 + ++ +++ +++ 9 2eme DI4 ++ ++ ++ + 7 4eme DI5 ++ ++ + + 6 5eme DI6 +++ +++ ++ +++ 11 1eme DI7 + + ++ + 5 6eme Les trois diagnostics infirmier prioritaire DI6 : Risque d’infection lié à la plaie et à l’alitement DI3 : Douleur aiguë lié à la fracture de la cheville gauche mise en évidence par un geste d’auto protection DI2 : Mobilité physique réduite lié à la fracture de la cheville gauche mise en évidence par l’alitement PLAN DE SOINS SOINS (INTERVENTION) EVALUATION Identification du soins Date Heures Conséquences des interventions Dates Heures Surveillance de température Application de la vessie de glace ou la bouillote Le levé précoce Prise sur prescription médicale d’analgésique : paracétamol g + néfopam 20mg Prise sur prescription médicale d’antibiotique : ceftriaxone 2g Pansement de la plaie A partir de 11/07/2020 11/07/2020 A partir du 14/07/2020 A partir du 11/07/2020 A partir du 11/07/2020 Tous les deux jours à partir du 1/07/2020 7h 00 et 17h 00 8h 30min 7h 05min 7h 10min- 12h 00min- 17h00min 7h 15min- 17h15min uploads/Sante/ rapport-de-stage-hopital-ii.pdf