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Je remercie Mme le Dr Anne-Carole Bensadon, membre de l’IGAS, pour son appui au

Je remercie Mme le Dr Anne-Carole Bensadon, membre de l’IGAS, pour son appui au cours de ces travaux. Rapport sur la politique vaccinale Mme Sandrine HUREL - Janvier 2016 - 2 3 SYNTHESE La politique vaccinale a fait l’objet de controverses et ce depuis de très nombreuses années. Le rôle majeur de la vaccination en santé publique, avec son succès tangible lié à des baisses de mortalité et de morbidité pour des maladies graves, avait conduit à la plupart des scientifiques et les pouvoirs publics à écarter pendant longtemps ce sujet du débat. Limités pendant longtemps au champ des « mouvements anti-vaccinations », les questionnements émanent aujourd’hui également d’autres acteurs. Les interrogations portent notamment sur l'intérêt et de l'innocuité des vaccins. Le contexte a changé. L’expertise dans ce domaine s’est complexifiée. Une certaine méfiance s’est installée vis-à-vis des laboratoires pharmaceutiques et, même si elle n’est pas majoritaire, vis-à-vis de la vaccination. « La recommandation vaccinale ne se situe donc plus dans un univers consensuel, mais durablement controversé dans lequel la portée et les limites de l’expertise sont redéfinies »1. Dans le même temps, on constate la persistance des flambées épidémiques de maladies à prévention vaccinale et des lacunes dans la couverture vaccinale. Cette situation et l’avis du Haut conseil de santé publique (HCSP) de septembre 2014 concernant la vaccination sur les principes de l’obligation vaccinale et de la levée des obstacles financiers à la vaccination méritent donc une réponse. 1. La différenciation actuelle entre les vaccins obligatoires et recommandés n’est pas pertinente Les obligations concernent la vaccination contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite. Contre la diphtérie et le tétanos, seule la primo-vaccination avec le premier rappel à 11 mois est obligatoire. Contre la poliomyélite, la primo vaccination et les rappels sont obligatoires jusqu'à l'âge de 13 ans. D’autres vaccins ne sont que recommandés en population générale et non obligatoires, alors que la vaccination contribue à une protection collective vis-à-vis de maladies infectieuses graves à transmission interhumaine. Il s’agit notamment de maladies pour lesquelles la vaccination est recommandée pour tous les enfants/adolescents : coqueluche, rubéole, rougeole, oreillons, infections invasives à haemophilus influenzae de type B, à pneumocoque, à méningocoque C, hépatites B, Infection à papillomavirus humains (HPV). Or, la différence entre les vaccinations désignées comme recommandées et les vaccinations désignées comme obligatoires n’apparaît cohérente ni sur le plan épidémiologique, ni sur celui des objectifs poursuivis et relève d’un contexte historique. Pourtant, cette différence de statut entre vaccins obligatoires et vaccins recommandés a des conséquences administratives, pénales et sur les modalités d’indemnisation. C’est notamment dans ce contexte peu lisible que les personnes doivent décider des vaccinations dont ils souhaitent faire bénéficier leurs enfants. Le statu quo n’est pas possible dans ce domaine. 2. La politique vaccinale aboutit à des résultats contrastés L’incidence des maladies à prévention vaccinale et l’analyse de l’impact des niveaux de couverture montrent que les résultats diffèrent selon les maladies. L’impact épidémiologique du taux de couverture vaccinale sur les maladies à prévention vaccinale, analysé par l’Institut de veille sanitaire (InVS) va dans le sens de résultats tout à fait satisfaisants de la politique vaccinale pour la diphtérie et la poliomyélite et pour le tétanos chez l’enfant. Mais ce constat est plus nuancé pour les infections invasives à méningocoques, la rougeole et la rubéole, la grippe et l’hépatite B. 1 Torny D, La politique vaccinale en situation controversée durable, Société française de santé publique, Lille, 2011 4 Ces données posent la question d’une relation entre les résultats de la politique vaccinale française et l’existence d’une obligation pour certaines vaccinations. Les taux de couverture vaccinale sont élevés pour les vaccinations à caractère obligatoire comme le DTP, ou les valences associées sous forme de vaccins multivalents (coqueluche et Hib notamment). Néanmoins, le taux élevé de vaccination contre les pneumocoques (PCV-13) témoigne de la possibilité d’obtenir un taux de couverture satisfaisant en l’absence d’obligation. Par ailleurs, le caractère obligatoire d’une vaccination protège en quelque sorte des disparités géographiques et sociales et favorise une équité sur l’ensemble des territoires. Les résultats de la politique vaccinale s’apprécient également en tenant compte des effets indésirables liés à la vaccination. Ils constituent un élément majeur de la balance Bénéfices/Risques de toute vaccination. L’Agence nationale de sécurité des médicaments et des produits de santé (ANSM) a notamment pour mission de garantir la sécurité des vaccins tout au long de leur cycle de vie, depuis les essais initiaux jusqu’à la surveillance après autorisation de mise sur le marché. La politique vaccinale s’appuie sur la connaissance de ces effets indésirables et les recommandations peuvent être modifiées pour en tenir compte. L’efficacité est également analysée. 3. L’adhésion à la vaccination ne peut pas être considérée comme acquise d’emblée Les difficultés d’adhésion diffèrent selon les vaccins et les maladies concernées. Pour les patients comme pour les médecins, la balance bénéfices/risques individuelle constitue l’élément de décision principal et s’accompagne, dans la majorité des cas, d’un impact collectif positif à valoriser. La prescription des vaccinations nécessite un dialogue nourri entre le médecin et le patient ou son représentant visant à éclairer au mieux le consentement du patient ou de son représentant afin d’arriver à une décision partagée. La tolérance du vaccin constitue un élément majeur dans la décision de prescription d’un vaccin et dans celle d’acceptation par le patient. Les professionnels de santé constituent plus que des simples vecteurs de l’information. Leur capacité à expliquer au patient les différents éléments de la balance / bénéfices risques, y compris ceux concernant les effets indésirables des vaccins est déterminante. Cette relation médecin-patient est d’une importance capitale. L’étude de la DREES sur les attitudes et pratiques des médecins généralistes face à la vaccination montrait que seuls 46,2% des médecins généralistes se sentent à l’aise pour donner des explications aux patients sur les adjuvants2. La perception du risque lié aux adjuvants nécessite probablement une autre organisation permettant un positionnement qui soit plus lisible pour les patients comme pour les médecins prescripteurs, en les associant à une réflexion portant notamment sur les risques de la non-vaccination. L’efficacité du vaccin et la perception de la maladie liée notamment à son incidence interviennent également fortement. Lors de différentes auditions, l’idée que les succès de la vaccination a en quelque sorte contribué à la défiance envers les vaccins a été plusieurs fois émise. La notion d’impact positif de santé publique joue aussi. Si la vaccination est d’abord un acte de prévention individuel, pour certaines maladies à transmission interhumaine, cet acte de prévention individuel contribue également à la prévention collective par une protection indirecte liée l’acquisition d’une immunité de groupe. Une information et une communication régulière sur les sujets relatifs à la vaccination sont indispensables à l’adhésion des professionnels de santé et du public concerné. La mise en place par l’INPES puis par la nouvelle agence nationale de santé publique d’un site dédié à la vaccination est souhaitable. Ce site devrait comporter un volet grand public et un volet pour les professionnels de santé sans restriction d’accès et une rubrique « questions/réponses ». 2 Vaccinations : attitudes et pratiques des médecins généralistes, Etudes et Résultats n°910, DREES, mars 2015 5 Les informations diffusées par les réseaux sociaux constituent aujourd’hui un moyen de communication à ne pas négliger. L’INPES doit intervenir de façon structurée et officielle sur les réseaux sociaux. Le site de l’ANSM constitue une source précieuse d’informations mais tous les acteurs, et en particulier les médecins prescripteurs, n’ont pas forcément le temps de le consulter. La connaissance des effets indésirables des vaccins constitue un facteur indispensable à l’adhésion à la vaccination, pour les professionnels de santé comme pour les usagers. Une information directe pour les professionnels de santé concernant notamment les effets indésirables des vaccins apparaît nécessaire. Le grand public doit disposer d’une information validée notamment par la DGS et les agences de sécurité sanitaire sur les effets indésirables des vaccins. Afin de permettre une décision éclairée, il est également essentiel que l’information sur les effets indésirables des vaccins soit complétée par une information sur les risques évités par le vaccin et sur l’efficacité des vaccins. Les professionnels de santé doivent également être informés de façon directe d’éventuelles tensions d’approvisionnement, des motifs de ces tensions et des évolutions possibles dans ces domaines. Parvenir à une confiance retrouvée sur la vaccination nécessite l’implication des professionnels de santé ce qui suppose une information transparente et régulière sur l’ensemble des sujets relatifs à la vaccination. La Direction générale de la santé, avec les contributions des Agences de santé concernées et en lien avec les professionnels de santé, doit éditer un bulletin électronique périodique à destination des professionnels de santé sur les derniers développements concernant les vaccins et les politiques de vaccination. Il doit être accessible sans restriction sur internet. L’adhésion à la vaccination nécessite une transparence et une clarté des messages qui suppose un pilotage du système où chacun des acteurs de la politique vaccinale trouve sa place. La complexité du système et l’importance des enjeux de santé publique imposent d’affirmer clairement le pilotage de la politique vaccinale par la DGS. Les échanges uploads/Sante/ rapport-sur-la-politique-vaccinale-en-france-janvier-2016.pdf