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ENTITÉS ET POLITIQUES PUBLIQUES LES PARCOURS DANS L’ORGANISATION DES SOINS DE P

ENTITÉS ET POLITIQUES PUBLIQUES LES PARCOURS DANS L’ORGANISATION DES SOINS DE PSYCHIATRIE Rapport public thématique Synthèse Février 2021 2 Synthèse du Rapport public thématique de la Cour des comptes g AVERTISSEMENT Cette synthèse est destinée à faciliter la lecture et l’utilisation du rapport de la Cour des comptes. Seul le rapport engage la Cour des comptes. Les réponses des administrations et des organismes concernés figurent à la suite du rapport. Synthèse du Rapport public thématique de la Cour des comptes 3 Sommaire Introduction��5 1 Tenir compte de la diversité des troubles et de leur niveau de sévérité dans la mise en place de l’offre de soins : la nécessité d’une approche graduée. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 2 L’importance quantitative des soins de psychiatrie et leur coût. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 3 En l’absence d’une approche graduée, la mise en évidence de pertes d’efficacité « systémiques ». . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 4 Des leviers traditionnels peu mobilisés. . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 5 Des outils « empilés » sans cohérence suffisante . . . . . . . . . 15 6 Des arbitrages nationaux indispensables pour construire une offre graduée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Recommandations ��21 Introduction Depuis un rapport public thématique de 20111, la Cour n’avait plus examiné le domaine des soins en santé mentale et psychiatrie. La volonté de procéder à une « transformation » de l’offre, inscrite dans la loi du 26 janvier 2016 dite « de modernisation de notre système de santé », rend opportune une première analyse de la mise en œuvre de l’orientation programmée dans l’article 69 de cette loi, visant à donner une place accrue aux « parcours » des patients et donc à organiser les soins dans une approche graduée et coordonnée. Pour contribuer à cette analyse, la Cour s’est appuyée sur les contrôles des chambres régionales des comptes (CRC) relatifs aux établissements publics, sur les travaux qu’elle a effectués sur certains établissements privés (à but lucratif ou non)2 et sur l’exploitation des données des bases nationales (pour 2018 et parfois, à fins de comparaison, pour les années antérieures), validées quant à leur pertinence par les acteurs locaux interrogés, puis retravaillées en lien avec les agences spécialisées comme l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH). 1 Cour des comptes, L’organisation des soins psychiatriques : les effets du plan psychiatrie et santé mentale 2005-2010, rapport public thématique, décembre 2011, La Documentation française, disponible sur www.ccomptes.fr. 2 Depuis l’extension du champ de contrôle prévue par l’article 109 de la loi du 26 janvier 2016. Cinq établissements privés autorisés en psychiatrie ont été contrôlés en 2019. 5 7 Synthèse du Rapport public thématique de la Cour des comptes 1Tenir compte de la diversité des troubles et de leur niveau de sévérité dans la mise en place de l’offre de soins : la nécessité d’une approche graduée Le champ de la psychiatrie et de la santé mentale est très vaste. Il convient de distinguer : - d’une part, le besoin en soins de « psychiatrie », qui couvrent le champ des troubles psychiatriques tels que répertoriés dans la classification officielle (CIM10) et font l’objet du présent rapport ; - d’autre part, le besoin de soins en « santé mentale », qui répond à des symptômes passagers, souvent en réaction à des conditions sociales ou à des événements de vie. Ces derniers ne correspondent pas à des troubles psychiatriques et ne nécessitent pas de soins de cette discipline mais plutôt une prise en charge « psycho- sociale ». A ces différents types de besoins correspondent en principe des niveaux distincts de prise en charge dans le système de soins primaire (avec les médecins traitants et des intervenants dits de « première ligne ») et dans le système spécialisé en psychiatrie, lui-même segmenté en psychiatrie libérale ou publique, avec différentes modalités de prise en charge à temps plein, à temps partiel ou en ambulatoire. La gradation de l’offre et surtout sa correspondance avec les différents niveaux de besoins sont ainsi des enjeux majeurs du système de soins psychiatrique français, actuellement peu lisible et peu efficient. Il est utile de distinguer : - les troubles dits « légers » ou « modérés » (la plupart des troubles dépressifs et anxieux), relativement fréquents, qui concernent presque un tiers de la population en termes de prévalence3 sur la vie entière (et un quart environ pour l’année en cours). 3 La prévalence d’une maladie représente la proportion de personnes atteintes par cette maladie sur une période donnée qui doit être précisée : un an, toute la vie, au moment de l’enquête... 8 Synthèse du Rapport public thématique de la Cour des comptes Tenir compte de la diversité des troubles et de leur niveau de sévérité dans la mise en place de l’offre de soins Ces troubles sont à différencier de la « détresse psychologique » ou du « mal-être » qui sont des symptômes passagers, très fréquents, souvent consécutifs à des évènements négatifs et qui n’entrent pas à proprement parler dans le champ de la psychiatrie car ils ne correspondent pas à des diagnostics ; - les troubles « sévères », moins fréquents (1 % pour les troubles psychotiques dont les troubles schizophréniques, 2 à 3 % pour les troubles bipolaires, auxquels s’ajoutent les formes sévères des autres troubles, soit au total 7 à 8 % sur la vie entière), qui demandent des parcours de soins plus complexes, impliquant une ou des hospitalisations et, pour certains d’entre eux, une réinsertion longue qui dépasse le seul champ sanitaire. 9 Synthèse du Rapport public thématique de la Cour des comptes Entre 1981 et 1991, en France, le nombre de patients hospitalisés à temps complet en psychiatrie, chaque année, dans un établissement sanitaire, est passé de 475 000 (soit 8,8 pour 1 000 habitants) à 250 000 (soit un taux de 4,3/1 000), ce qui traduit le résultat d’une politique de « désinstitutionalisation ». Or il était remonté en 2018 à 340 000 patients, soit un taux qui a augmenté jusqu’à 5,4 et même 6,4/1 000 pour les adultes. Les effectifs concernés par des soins spécialisés en psychiatrie sont donc importants. Ainsi, en 2018 : - 340 000 patients ont été hospitalisés à temps complet (268 000 en établissements publics ou établissements de santé privés d’intérêt collectif – ESPIC – et 94 000 en établissements privés à but lucratif4), dans 552 structures psychiatriques, dont 63 % ont une activité exclusive de psychiatrie ; et ce pour des durées d’en moyenne 55 jours. Parmi eux, 82 000 patients ont été hospitalisés sans consentement dans les établissements, publics ou ESPIC pour l’essentiel ; - 131 000 patients ont été hospitalisés à temps partiel (124 000 en hôpital de jour) ; - un peu plus de 2 millions ont reçu des soins dits ambulatoires, en centre médico-psychologique (CMP) notamment (mais près de 25 % d’entre eux pour une seule consultation dans l’année) ; - il faut y ajouter les consultations de psychiatres libéraux et la part importante des patients souffrant de troubles psychiatriques pris en charge par les médecins généralistes. En France, la psychiatrie publique est « sectorisée », c’est-à-dire que le territoire est découpé en « secteurs » géographiques précisément délimités (environ 800 pour les adultes et 300 pour les enfants et adolescents), chacun couvrant en principe 70 000 adultes et 200 000 enfants et adolescents pour les intersecteurs infanto- juvéniles. Ce découpage territorial correspond aux soins psychiatriques hospitaliers et extrahospitaliers, ce qui englobe un ensemble de structures d’hospitalisation partielle et de consultations qui s’ajoutent L’importance quantitative des soins de psychiatrie et leur coût 2 4 Chiffre corrigé des patients accueillis dans plusieurs établissements. 10 Synthèse du Rapport public thématique de la Cour des comptes à l’hospitalisation à temps plein. Ainsi l’offre de soins spécialisés est-elle constituée en large part des établissements de santé, établissements publics généraux ou spécialisés, et établissements du secteur privé à but non lucratif (leurs dépenses, environ 9,5 Md€ en 2018, représentent près des deux tiers des dépenses totales de soins psychiatriques). En croissance plus rapide au cours des dernières années, l’offre des établissements privés à but lucratif (830 M€ en 2018, y compris les honoraires) est plus limitée, avec des implantations très variables selon les régions et uploads/Sante/ synthese-parcours-organisation-soins-psychiatrie.pdf