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50 LE SYSTEME HOSPITALIER FRANÇAIS Dr Laurent MOLINIER S'il ne fait actuellemen

50 LE SYSTEME HOSPITALIER FRANÇAIS Dr Laurent MOLINIER S'il ne fait actuellement aucun doute pour chacun que l'hôpital est avant tout destiné aux personnes malades, qui s'y rendent pour être soignés, il n'en a pas toujours été ainsi. L'hôpital tel que nous le connaissons aujourd'hui a en effet évolué au fil des siècles depuis sa création, en fonction à la fois de l'évolution des besoins de la population et de leur prise en compte en termes de priorités politiques. Le secteur hospitalier français présente un paysage varié. Il fait cohabiter différents types d’établissements de statut juridique combinant des modes très différents d'organisation et de gestion, de financement et de régulation, de participation aux missions de service public. Les statuts des personnels travaillant dans ces établissements sont également très variés. I. Données historiques Jusqu'en 1941, l'hôpital fut le lieu d'accueil exclusif des pauvres malades. Jusqu'à cette date, il fallait, à quelques exceptions près, être « indigent » ou accidenté du travail pour être admis. L'hôpital était d'abord une institution sociale avant d'être une institution sanitaire. Elle venait en aide plus qu'elle ne soignait, même si elle s'efforçait d'appliquer à tous les meilleures connaissances qui restaient limitées. La loi du 21 décembre 1941 relative aux hôpitaux et hospices publics, complétée par le décret du 17 avril 1943, transforme profondément la conception de l'hôpital public. La mission de l'hôpital passe ainsi d'une logique de secours aux pauvres à celle d'assistance aux malades. Ces textes créent la fonction de directeur, consacrent l'organisation de l'hôpital en services. Grâce à la création, par l'ordonnance du 4 octobre 1945 de la sécurité sociale, les hôpitaux développent désormais leur activité et font face à une demande de soins, grandissante et solvabilisée, des travailleurs et de leurs ayants-droits, ainsi que des personnes en situation de précarité sociale. La réforme Debré instaure une médecine hospitalo-universitaire exclusivement hospitalière, en créant le temps plein médical. Elle amplifie le rôle des hôpitaux qui, outre de pourvoir au traitement (avec ou sans hospitalisation) des malades, doivent assurer la prévention, par les examens de médecine préventive et de diagnostic, et la réadaptation fonctionnelle. Elles classent les établissements en cinq catégories : Centres hospitaliers régionaux (CHR), Centres hospitaliers (CH), Hôpitaux (H), Hôpitaux ruraux (HR), maisons de retraite (anciens hospices). En outre, elles créent le principe des « cliniques ouvertes » et du secteur privé pour la clientèle personnelle des médecins, chirurgiens et spécialistes de l'établissement. La loi du 31 décembre 1970 portant réforme hospitalière définit le cadre général de l'hospitalisation ainsi que les bases de la planification sanitaire. Elle définit la notion de Service Public Hospitalier (SPH). Egalité d'accès, égalité de traitement, continuité du service, tels sont les principes qui doivent régir le fonctionnement du SPH. Les soins dans le service public sont : - égaux pour tous (sans discrimination des malades), - adaptés en fonction de l'évolution médicale, - assurés en permanence de jour et de nuit (principe de continuité), éventuellement en urgence. 51 La loi du 31 juillet 1991 instaure les schémas régionaux d'organisation sanitaire et offre des alternatives à l'hospitalisation. Elle introduit de nombreuses innovations en matière de planification sanitaire, management hospitalier, organisation hospitalière et coopération entre établissements, dans un double objectif de santé publique (qualité et accès aux soins) et de maîtrise des dépenses hospitalières. Elle énonce trois principes fondamentaux : droit du malade au libre choix de son praticien et de son établissement de santé, droit du malade à l'information (par l'intermédiaire du praticien qu'il désigne) et, enfin, évaluation par l'établissement de son activité afin d'améliorer la qualité des soins. L'ordonnance hospitalière de 1996 veut rationaliser l'hôpital et lance l'accréditation. Elle attribue aux établissements de santé, qu'ils soient publics ou privés, des missions communes et prévoit pour chacun des dispositions spécifiques. Elle reconnaît l'unicité du système hospitalier au delà du statut des établissements. Tous les établissements sont désormais, dans l'intérêt des malades, tenus d'assumer certaines missions, d'adopter des conditions techniques de fonctionnement comparables pour assurer la qualité et la sécurité des soins dispensés et de concourir à l'évaluation de ces soins. Elle est organisée autour de quatre axes : - la création d'un système d'accréditation destiné à améliorer la qualité de l'offre hospitalière, - la régulation régionale du système hospitalier avec la création des Agences régionales de l'hospitalisation (ARH), - la contractualisation comme outil de gestion interne et externe des établissements, - le renforcement de la coopération entre les différentes structures hospitalières, et entre médecine hospitalière et ambulatoire. L'ordonnance de simplification du 4 septembre 2004 renforce le rôle des ARH par le transfert de compétences encore détenues par les préfets vers les ARH (sécurité sanitaires des établissements de santé, suspension du droit d'exercer des médecins ...). Elle apporte une simplification de la planification sanitaire et de la coopération sanitaire. Le plan hôpital 2007 vise à donner plus de facilités aux professionnels pour la réalisation de leurs projets, à réformer les modes de financement des établissements publics et privés et à leur offrir de nouvelles possibilités de développement. Les axes retenus de cette réforme sont : - moderniser les structures hospitalières en accordant davantage de confiance à la capacité de décision de leurs responsables, - desserrer le carcan des règles d'achats publics pour accélérer les investissements et simplifier la gestion, - redonner aux établissements leurs capacités d'innovation et d'adaptation, mais aussi leur fournir les moyens de leur développement, - disposer de davantage d'autonomie et de capacité d’initiative dans l'exercice de leurs responsabilités quotidiennes, La Mission tarification à l’activité (T2A), la Mission nationale d’appui à l’investissement hospitalier (Mainh) et la Mission nationale d’expertise et d’audit hospitalier (Meah) concourent et accompagnent sa mise en œuvre. La loi Hôpital, Patients, Santé, Territoire (cf chapitre correspondant) 52 II. Missions Les établissements de santé sont caractérisés par leur diversité. Ils sont différenciés sur les critères suivants : - le statut juridique : public, privé à but commercial ou à but non lucratif, - les missions : participation ou non au service public hospitalier, - leur spécialisation : psychiatrique ou autre, - leur durée de séjour : court, moyen et long séjour, - leur mode de financement : mise en œuvre de la tarification à l'activité selon des modalités différentes initialement. A. Mission de soins Les établissements de santé, publics et privés, doivent assurer non seulement les examens de diagnostic et le traitement des malades, des blessés, des femmes enceintes mais également leur surveillance, en tenant compte des aspects psychologiques du patient. Ils ont pour objet de dispenser : => avec ou sans hébergement : - des soins de courte durée ou concernant des affections graves pendant leur phase aiguë en médecine, chirurgie, obstétrique, odontologie ou psychiatrie, - des soins de suite ou de réadaptation dans le cadre d'un traitement ou d'une surveillance médicale à des malades requérant des soins continus dans un but de réinsertion (cure médicale, convalescence, réadaptation, post cure ...), => avec hébergement, des soins de longue durée à des personnes n'ayant pas leur autonomie de vie, dont l'état nécessite une surveillance médicale constante et des traitements d'entretien (ce qui les différencie des établissements du secteur social et médico-social). A noter : l'hébergement ne devient plus l'élément déterminant mais s'efface devant la nature des soins dispensés. On observe en effet une évolution historique vers l'allégement de la fonction d'hébergement au profit des prestations de soins techniques (plateau technique), ce qui se traduit, dans le secteur public, par une baisse du nombre des journées d'hospitalisation malgré une augmentation du nombre d'entrées. B. Mission d'information du patient Tous les établissements de soins ont l'obligation de communiquer les informations médicales contenues dans le dossier médical à des personnes recevant ou ayant reçu des soins. La loi du 4 mars 2002 permet au patient d'accéder directement à son dossier médical (sous certaines conditions) et non plus obligatoirement par l'intermédiaire d'un médecin. Un livret d'accueil comportant la charte du patient hospitalisé doit être distribué à tout patient lors de son admission. 53 C. Mission d'évaluation et d'analyse de l'activité Afin de dispenser des soins de qualité, les établissements de santé sont tenus de développer une politique d'évaluation des pratiques professionnelles, des modalités d'organisation des soins et de toute action concourant à une prise en charge globale des malades. Ils font l’objet d’une procédure de certification tous les 4 ans. Ils doivent également procéder à l'analyse de leur activité dans le respect du secret médical et des droits des malades. A cet effet, ils mettent en œuvre des systèmes d'information qui tiennent compte des pathologies et des modes de prise en charge, en vue d'améliorer la connaissance et l'évaluation de l'activité et des coûts et de favoriser l'optimisation de l'offre de soins. Enfin ils sont tenus de mener des études régulières de satisfaction des patients, afin d'évaluer la qualité perçue par les patients. D. Mission de santé publique Les établissements participent à des actions de santé publique, et notamment à des actions médico- sociales coordonnées, à des actions d'éducation pour la santé, et de prévention. III. Equipement et activité L'activité hospitalière se concrétise sous diverses formes : consultations et soins externes, uploads/Sante/ 005-sys-hosp-francais-pdf.pdf