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Table pratique de conversion des opioïdes de palier II et III – CLUD 12 – Versi

Table pratique de conversion des opioïdes de palier II et III – CLUD 12 – Version 5 – Date de diffusion Intranet : 13-07-11 1/3 Comité de lutte contre la douleur Table pratique de conversion des opioïdes de palier II et III Référence : CLUD 12 Version : 5 Date de diffusion Intranet : 13/07/11 Références réglementaires Article L.1110-5 et 1112-4 du code de la santé publique (loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé) Plan de lutte contre la douleur en vigueur Rédaction, vérification Fonction Nom Rédigé par Pharmacien Médecin Vié M Cantagrel N Vérifié le 20-06-11 CLUD groupe protocoles Direction des Soins Thiercelin-Legrand MF, Vié M Zimmermann JF Diffusé par le CLUD le : 13-07-11 Olivier M, Bergia JM Dénomination commune Facteur de conversion * Equivalence de la dose de morphine orale Codéine 1/6 60 mg de codéine = 10 mg morphine Tramadol oral 1/5 50 mg de tramadol = 10 mg de morphine Dihydrocodéine 1/3 60 mg de dihydrocodéine = 20 mg de morphine Morphine orale 1 Morphine sous-cutanée 2 5 mg de morphine SC = 10 mg de morphine orale Morphine intraveineuse 3 3,33 mg de morphine IV = 10 mg de morphine orale Nalbuphine sous-cutanée 2 5 mg de nalbuphine SC = 10 mg de morphine orale Oxycodone orale 1,5 à 2 5 mg d’oxycodone orale => 7,5 mg de morphine 10 mg de morphine => 5 mg d’oxycodone orale Oxycodone sous-cutanée et intraveineuse 1,5 à 2 1 mg d’oxycodone SC ou IV = 2 mg de morphine orale Hydromorphone 7,5 4 mg d’hydromorphone = 30 mg de morphine Buprénorphine sublingual 30 0,2 mg de buprénorphine = 6 mg de morphine Fentanyl transdermique 100 (Donner) 25µg/h de fentanyl transdermique = 600 µg/j = 60 mg de morphine orale/j Fentanyl transmuqueux pas d’équianalgésie = titration obligatoire si introduction ou si changement de spécialité * Facteur de conversion = dose de morphine orale/dose du morphinique (référence = Standards, Options et Recommandations, Traitements antalgiques médicamenteux des douleurs cancéreuses par excès de nociception chez l’adulte, 2002) Table pratique de conversion des opioïdes de palier II et III – CLUD 12 – Version 5 – Date de diffusion Intranet : 13-07-11 2/3 RECOMMANDATIONS : Privilégier la voie orale sauf si polymédication, trouble de la déglutition, malabsorption digestive, subocclusion ou occlusion chronique, nausée et vomissements non contrôlés, trouble de la conscience gênant la prise de morphine par voie orale. 1 - Administrer la morphine à intervalles réguliers. 2 - Associer à toutes formes à libération prolongée une forme à libération rapide pour traiter les accès douloureux prévisibles ou non 3 - Chez le sujet fragilisé (âgé, insuffisant rénal, insuffisant hépatique) les posologies doivent être réduites et/ou espacées 4 - Le délai d’évaluation et de changement de dose doit être adapté à la durée d’action de l’antalgique et à l’intensité de la douleur 5 - Ne jamais utiliser simultanément 2 opioïdes ayant la même cinétique 6 - Afin d’assurer une couverture antalgique lors des relais entre opioïdes, tenir compte des délais et durées d’action de chaque médicament. 7 - Anticiper les effets indésirables les plus fréquents : mise systématique sous laxatif toute la durée du traitement par opioïde, prévenir les nausées et vomissements à l’introduction de la morphine 8 - En cas d’effets indésirables gênants malgré des traitements symptomatiques bien conduits, une rotation des opioïdes sera envisagée. 9 - Informer le patient que la loi n°2003-87 du 3 février 2003 sanctionne la conduite automobile sous l’influence de substances ou plantes classées comme stupéfiants et qu’il existe des règles pour le transport personnel, hors de France, de médicaments stupéfiants détenus dans le cadre d’un traitement médical (http://agmed.sante.gouv.fr/htm/10/pharma/indpharm.htm). CONTACTS : Pour toute aide sur les opioïdes, reportez-vous : WWW.chu-toulouse.fr : rubrique professionnel de santé/ douleurs soins palliatifs/ CLUD/ Protocoles Equipe mobile douleur aiguë Purpan : 46354 ou 79712 Equipe mobile douleur aiguë Rangueil –Larrey : 44982 ou 44635 Equipe douleur Soins palliatifs : 76630 Consultation douleur chronique rebelle adulte : 23377 Pédiatrie: Douleur soins palliatifs-réseau Enfant Do: 58661 ou 58702 Centre de soins aux dépendances-CMP Did e: 78080 ou 78082 Tableau des principaux opioïdes et durée maximale de prescription Spécialités concernées Formes Durée maximale Opioïdes voie injectable MORPHINE (chlorhydrate de morphine) ampoules de : 10-20-50-100-200-400-500 mg Ampoules injectables OXYNORM® INJECTABLE (chlorhydrate d’oxycodone) 10 mg/ml : ampoules de 1 ml, 2 ml, 20 ml 50 mg/ml : ampoules de 1ml Ampoules injectables 7 J avec système actif de perfusion : 28J Opioïdes voie orale Sulfate de morphine ORAMORPH ® : Flacon compte goutte : 20 mg/1 ml Unidose : 10-30-100 mg/5ml LI/4h ACTISKENAN® gél : 5-10-20-30 mg SEVREDOL® cp sécable : 10-20 mg LI/4h MOSCONTIN® LP cp : 10-30-60-100-200 mg SKENAN ® LP Gél : 10-30-60-100-200mg LP/12h KAPANOL® LP Gél : 20-50-100 mg LP/24h Chlorhydrate d’oxycodone OXYNORM® Gél : 5-10-20 mg OXYNORMORO® cp orodispersible : 5-10-20 mg (chlorhydrate d’oxycodone) LI/4h OXYCONTIN® LP cp :5-10-20-40-80-120 mg LP/12h Chlorhydrate d’hydromorphone SOPHIDONE® gél : 4-8-16-24 mg LP/12H 28J Opioïdes voie transdermique Fentanyl (µg/h) 12-25-50-75-100 µg/h DUROGESIC® et génériques MATRIFEN® Patch transdermique /72H Prescription 28J Délivrance fractionnée 14J Opioïdes voie transmuqueuse Fentanyl (µg) buccal : Cp avec applicateur ACTIQ® : 200-400-600-800-1200-1600 Cp gingival : EFFENTORA® : 100-200-400-600-800 Cp sublingual : ABSTRAL® : 100-200-300-400-600-800 nasal : Solution pour pulvérisation : INSTANYL® : 50-100-200 Dispositif transmuqueux Prescription 28J Délivrance fractionnée 7j CLUD TOULOUSE TABLE PRATIQUE DE CONVERSION DES OPIOÏDES Juillet 2011 Table pratique de conversion des opioïdes de palier II et III – CLUD 12 – Version 5 – Date de diffusion Intranet : 13-07-11 3/3 1 morphine per os = 1/2 morphine SC = 1/3 morphine IV 1 morphine per os = 1/7,5 hydromorphone orale = 1/2 oxycodone orale 1 morphine per os pour 24 h = 1/2,4 fentanyl transdermique pour 72 h LP = Libération Prolongée = durée d'action 12 h Dose bolus = 1/10 (enfant et sujet fragile) à 1/6 (adulte) de la dose totale par 24h par la même voie Per os LP dose LP 24 h (mg) Per os interdose ou titration (mg) Transdermique dose 72 h (µg/h) IV dose 24 h (mg) IV interdose (mg) SC dose 24 h (mg) SC interdose (mg) IV ou SC dose 24h (mg) IV ou SC interdose ou titration (mg) Morphine Oxycodone Hydromorphone Morphine Oxycodone Fentanyl Morphine Morphine Morphine Morphine Oxycodone Oxycodone SKENAN ® LP 10-30-60 mg 100-200 mg OXYCONTIN® LP 5-10-20-40-80 mg SOPHIDONE® LP 4-8-16-24 mg ACTISKENAN® 5-10-20 mg ORAMORPH® 20mg/mL fl cpte-gouttes OXYNORMORO® 5-10-20mg DUROGÉSIC® patch 12-25-50-75- 100 µg/h Morphine amp. inj. 10mg/1mL 400mg/10mL Morphine amp. inj. 10mg/1mL Morphine amp. inj. 10mg/1mL 400mg/10mL Morphine amp. inj. 10mg/1mL Oxynorm® amp. inj. 10mg/1mL 20mg/2mL 50mg/1mL 200mg/20mL Oxynorm® amp. inj. 10mg/1mL 20mg/2mL 50mg/1mL 200mg/20mL 30 15 3 à 5 12 10 1 15 2 5 40 (20x2) 20 (10 x 2) 4 à 6 13 1 à 2 20 2 à 3 6 60 (30x2) 8 (4 x 2) 6 à 10 5 25 20 2 à 3 30 3 à 5 10 1 80 (40x2) 40 (20 x 2) 8 à 13 5 27 3 à 4 40 4 à 7 13 1 120 (60x2) 60 (30 x 2) 16 (8 x 2) 12 à 20 5 à 10 50 40 4 à 7 60 6 à 10 20 2 160 (80x2) 80 (40 x 2) 16 à 27 10 53 5 à 9 80 8 à 13 26 2 180 (90x2) 24 (12 x 2] 18 à 30 10 à 15 75 60 6 à 10 90 9 à 15 30 3 200 (100x2) 100 (50 x 2) 20 à 33 10 à 15 67 7 à 11 100 10 à 17 33 3 240 (120x2) 120 (60 x 2) 32 (16 x 2) 24 à 40 15 à 20 100 80 8 à 13 120 12 à 20 40 4 280 (140x2) 140 (70 x 2) 28 à 47 15 à 20 93 9 à 16 140 14 à 23 46 4 300 (150x2) 40 (20 x 2) 30 à 50 15 à 20 125 (100 + 25) 100 10 à 17 150 15 à 25 50 5 320 (160x2) 160 (80 x 2) 32 à 53 15 à 25 106 10 à 17 160 16 à 20 53 5 360 (180x2) 180 (90 x 2) 48 (24 x 2) 36 à 60 15 à 30 150 (100 + 50) 120 12 à 20 180 18 à 30 60 6 400 (200x2) 200 (100 x 2) 40 à 66 20 à 30 133 13 à 22 200 20 à 33 66 6 420 (210x2) 56 (28 x 2) 42 à 70 20 à 35 175 (100 + 75) 140 14 à 23 210 21 à 35 70 7 440 (220x2) 220 (110 x 2) 44 à 73 20 à 35 146 14 à 24 220 22 à 36 73 7 480 (240x2) 240 (120 x 2) 64 (32 x 2) 48 à 80 20 à 40 200 (100 + 100) 160 16 à 26 240 uploads/Sante/ table-conversion-palier-ii-et-iii-v5-2.pdf