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Traitement chirurgicale de l’insuffisance coronaire Item 228 de l’ECN Item 334

Traitement chirurgicale de l’insuffisance coronaire Item 228 de l’ECN Item 334 de l’ECN Mais en vrai c’est de l’hyperspé qui n’est pas au programme de l’ECN. I Introduction Pendant longtemps, on était limité car on avait pas les moyens matériels pour opérer les patients. Il faut attendre les années 50 pour avoir la machine CEC (=circulation extra corporelle) Avant on avait donc aucun moyen de traitement pour les problèmes coronaires. Les premières innovation pour le diagnostic et le traitement de l'insuffisance coronaire pour sont: ● Coronarographie fin des années 50 ● Première technique de pontage dans les années 60 ● Premières angioplasties coronaires (=mettre une sonde, puis un ballon puis un stent dans une coronaire) à fin des années 70 A l’heure actuelle 200 000 procédures coronaires et 20 000 pontages sont réalisé chaque années en France et un nombre de plus en plus grand d’angioplasties. A- Anatomie La vascularisation du myocarde est assurée par les 2 artères coronaires en diastole. Les coronaires sont des collatérales de l’aorte qui naissent juste au dessus du plan de la valve aortique. Elles sont appelées coronaires car elles ont un trajet en couronne dans les sillons du coeur. On a d’une part la coronaire gauche avec un tronc commun qui se divise en 2 branches principales qui sont l’artère interventriculaire antérieure entre les 2 ventricules et l’artères circonflexe dans le sillon atrioventriculaire pour vasculariser le bord gauche du coeur et donner des branches marginales. Le)système)coronaire) Et d’autre part la coronaire droite part du bord droit de l’aorte et chemine dans le sillon atrio ventriculaire droit puis passe à la face postérieure et donne souvent une artère interventriculaire postérieure pour la partie inférieure du coeur. Variation anatomique de la vascularisation : • Réseau dominant Droit = Elle donne à la fois l’a. IVP et des branches rétro-ventriculaires gauches pour la face postérieure du VG • Réseau dominant Gauche = C’est la gauche qui donne IVP et des artères pour la face postérieure du VG • Réseau équilibré = a. IVP qui nait de la droite et des branches rétro ventriculaires gauches qui naissent de la NoEon)de)dominance) gauche Différents territoires : Réseau droit dominant Réseau équilibré Réseau gauche dominant -> CD vascularise : oreillette droite, septum inter-aurioculaire, ventricule droit, tiers inférieur du septum inter-ventriculaire, la paroi postéro-inférieure du VG -> CG vascularise : 2/3 antérieur du septum inter-ventriculaire, paroi antérieure latérale du V -> Artère circonflexe vascularise : la paroi latérale du VG B- Physiopathologie La maladie coronaire est une cardiopathie ischémique, elle fait parti d’une maladie globale appelée l’athérosclérose qui touche tous les vaisseaux de l’organisme (carotides, coronaires, etc). Une artère est constituée de 3 tuniques d’interne en externe ont a l’intima; la média et l’adventice Définition de l’athérosclérose: processus fibreux et calcaires dans des foyers au niveau de l’intima des accumulation focale de lipides, glucides, produits sanguins, tis. de gros et moyens calibres. C’est un processus qui évolue lentement, avec une accumulation de lipides sur plusieurs années La progression de la plaque d’athérome aboutit à un rétrécissement du calibre et à une sténose de l’artère 2 formes cliniques : - Ischémie coronaire chronique : les besoins > les apports Se traduit par un angor à l’effort important au départ puis avec l’évolution, on a un angor de repos, un angor instable - Sd coronarien aiguë avec une occlusion du vaisseau coronaire => thrombose, occlusion de la coronaire qui se traduit par l’IDM II- Bilan Complémentaire Il existe différents examens pour le diagnostic avec 4 objectifs : - Confirmer l’ischémie - Evaluation de la fonction du VG : très important pour le retentissement et le pronostic du patient - Viabilité du myocarde - Evaluer l’anatomie des coronaires 1-affirmer l’ischémie myocardique: 3 examens aux choix en fonction du patient: -> ECG d’effort Le patient est sur un vélo, il est branché avec des patchs pour avoir l’ECG en temps réel. On va chercher des sus décalage du ST à l’effort -> Scintigraphie d’effort au thallium On va injecter de la dobutamine pour mettre le coeur en situation de stress. On va par la suite enregistrer la fixation du traceur (thallium) on observe alors une hypofixation du traceur dans les zones en ischémie. -> Echographie cardiaque de stress Réaliser en transthoracique sous dobutamine pour mimer le stress de l’effort. On recherche de l’hypokinésie myocardique. 2- Evaluer la f onction du VG -> Echo TT ++ examen de référence On mesure la surface du VG dans plusieurs temps du cycle cardiaque. FEVG > 70 % normale FEVG < 50 % modérément altéré FEVG < 30 % très altéré -> Ventriculographie Injection de produit de contraste dans le ventricule pour voir la contraction. 3- Viabilité du myocarde = Savoir quelle portion du myocarde pourra retrouver un fonctionnement normal une fois revascularisé. La portion de myocarde qui dort et qui se réveille après la reperfusion est appelée myocarde hibernant. C’est une définition a posteriori, on en aura la certitude qu’après revascularisation. On peut ainsi le prédire grâce à 3 examens : 1) Scintigraphie au thallium : si fixation tardive, cette zone va se remettre à fonctionner une fois reperfusée. 2) Echo de stress au dobutamine : si la contraction s’améliore après des doses de dobutamine, la zone pourra redevenir normale, on a une amélioration de la contraction segmentaire 3) IRM cardiaque : prometteur ++ Avec 2 indices importants : - Absence d’hypersignal de la zone akinétique, la zone pourra reprendre sa fonction. - Pas d’amincissement de la paroi du ventricule (si zone - de 6 mm mauvais pronostic) 4- Coronarographie : anatomie des coronaires - Fait par les cardiologues. - On passe par l’artères radiale ou fémorale. - On monte une sonde au niveau de la racine aortique - En regard des ostias coronaires, on injecte du produit de contraste et on fait des clichés avec plusieurs incidences pour avoir une cartographie de toute la distribution. => On recherche une sténose (= diminution du diamètre de 50 % dans 2 incidences perpendiculaires) Cela signe en 3D, une diminution du calibre d’au moins 75 % En cas de doute sur une sténose: Utilisation de FFR = fractionnal flow Reserve qui évalue la réserve coronaire C’est une autre sonde dans la coronaire, on injecte de l’adénosine qui mime le stress, on peut alors mesurer un rapport de pression : Pression dans la coronaire (en distalité de la lésion) divisé par la pression au niveau de l’aorte. Si le rapport est < à 0,8 ==> sténose significative La coronographie nous renseigne aussi sur : - La qualité du flux = TIMI de 0 à 3 (3 pas bon) - Les collatérales qui se forment : ré-entrées codées par des scores - Évaluation de la complexité des lésions des coronaires =grace au SYNTAX score qui regroupe 11 éléments pour guider la stratégie de traitement. SYNTAXscore III - Chirurgie des coronaires : indications - Angor stable - Angor instable/ NSTEMI - STEMI = SCA avec élévation du ST - Diabétique sans douleur = asymptomatique - Patient à opérer pour autre chose, pour une chirurgie d’une valve par exemple —> Visée pronostique : augmenter la survie des patients —> Visée symptomatique : lever les symptômes liés à l’angor Recommandations : Class 1 à 3 1 : le faire ++++ 2A : vaut mieux le faire 2B : vaut mieux pas 3 : surtout pas Level : A : Etude randomisée (haut niveau de preuve) B: Prospective C: Rétrospective (pas bien faite) RecommandaEons)ESC2014) indicaEon)de)revascularisaEon) angor)stable) RecommandaEons)ESC2014) choix)de)la)technique) angor)stable) Classiquement: toute lésion coronaire et symptomatique -> prise en charge et revascularisation Pour le choix de la technique : pontage ou angioplastie (= stent, endoprothèse) Plus les lésions sont nombreuses et sévères, plus on va être tenté de réaliser une chirurgie (elle reste assez fréquente) Si la lésion est isolée et simple, plutôt l’angioplastie => Décision par la HEART TEAM IV- Principe de la chirurgie coronaire Appelé pontage car on fait un pont au dessus de la zone malade > création de nouveaux vaisseaux -> On court circuite le problème. Cette méthode protège le patient, car même si en amont du pontage l’artère continue à se rétrécir, le patient est protégé par ce pontage. Par opposition avec le stent et l’angioplastie où on va réaliser le déploiement d’une prothèse; donc ici on traite la lésion. Si la coronaire se détériorise, le patient n’est plus protégé. 1- Chirurgie de pontage: bilan pré-opératoire à réaliser ++ - Coronarographie et épreuve de viabilité - Recherche d’autres problèmes : Doppler des TSA, des MI - Echo TT systématique: valvulopathie ? - Evaluation FEVG - RxT systématique : problème pulmonaire ? - Si dyspnée importante : EFR - Bilan sanguin standard : problème rénale? coagulation? 2- Evaluer le risque opératoire Mesure de la balance B/R ++ Pour se faire une idée : utilisation de scores - EuroSCORE (européen) - STSscore (américain) - SYNTAXscore (complexité des lésions) 3- En pratique : Opération sous AG en décubitus dorsal, intubé, avec monitorage: - ECG - On mesure en continue la PA en radiale (cathéter) - sondage uploads/Sante/ traitement-chirurgical-de-l-x27-insuffisance-coronaire-et-cardiaque.pdf