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TRAUMATISMES HEPATIQUES I. INTRODUCTION Devant un patient victime d’une plaie o

TRAUMATISMES HEPATIQUES I. INTRODUCTION Devant un patient victime d’une plaie ou d’une contusion de l’abdomen, la décision thérapeutique doit être prise en urgence. Elle va tenir compte des lésions et de l’état hémodynamique. Une prise en charge non chirurgicale est actuellement privilégiée mais elle doit respecter des critères précis dont l’expérience de l’équipe médicochirurgicale et la disponibilité d’un plateau technique performant sont les éléments majeurs. Ces blessés sont en fait exposés à deux risques mettant en jeu le pronostic vital : le premier, en urgence, par hémorragie au niveau d’un organe plein, et le second, à distance, par péritonite secondaire à une plaie intestinale passée inaperçue. L’examen clinique est rarement contributif. La place des examens morphologiques est fondamentale et doit être intégrée dans un algorithme décisionnel, variable en fonction du mécanisme du traumatisme, afin que les propositions thérapeutiques soient rapides et adaptées. Les contusions hépatiques constituent toujours la première cause de mortalité par contusion de l’abdomen. Cette mortalité a cependant beaucoup diminué puisqu’elle est passée de 25 % dans les années 1970 à 10-15 % actuellement, dont seuls 20 à 25 % sont en rapport direct avec les lésions hépatiques elles- mêmes. La prise en charge des traumatismes fermés du foie est désormais guidée par le choix délibéré de ne pas opérer en urgence. L’hémopéritoine n’est plus une indication opératoire initiale formelle. Le rapport du 98e congrès français de chirurgie sur les traumatismes fermés du foie a montré en 1996 cette orientation vers le traitement non opératoire, dans l’expérience de 58 centres français portant sur la période 1985–1994 [1]. La généralisation de cette attitude a été largement confirmée dans la littérature américaine et européenne depuis cinq ans [2–8]. La décision de non intervention est prise en l’absence de choc résistant à la réanimation et si une lésion intestinale a été formellement éliminée [9]. En cas d’instabilité majeure, le concept de « laparotomie écourtée » permet d’éviter, par des moyens comme le tamponnement péri-hépatique, la triade malheureuse « hypothermie, acidose, coagulopathie » qu’induirait une réparation complète immédiate des lésions, complexe et incertaine. Mais cette bipolarisation, qui repose sur la manière dont l’équipe qui reçoit le blessé juge la situation hémodynamique, n’a pas de frontière précise et un certain nombre de questions restent posées dans la prise en charge d’un TF. S’il est évident de proposer rapidement une laparotomie pour un malade hémodynamiquement très instable malgré des mesures de réanimation adéquates ou s’il est tout aussi évident de ne pas opérer un malade d’emblée stable après un remplissage modeste [10], la question se pose le plus souvent de l’attitude devant un traumatisme du foie qu’on n’opère pas d’emblée, dont l’évolution hémodynamique reste dépendante d’un remplissage soutenu et dont la stabilité n’est obtenue qu’au bout de plusieurs heures. Existe-t-il des paramètres chiffrés fiables de réanimation imposant l’intervention initiale ? La gravité anatomique estimée par le scanner qui objective les traits de fractures et évalue l’hémopéritoine fait-elle partie de ces paramètres ? Quel pourcentage parmi les laparotomies encore actuellement pratiquées d’emblée, pourraient être évitées ? L’équilibre ultérieur entre le saignement et les mesures de réanimation, dépend de la qualité de cette réanimation, de la situation physiologique initiale du traumatisé mais aussi peut fluctuer avec le temps. La rupture de cet équilibre peut conduire secondairement à la laparotomie. Il existe des blessés initialement non opérés pour lesquels une aggravation de l’hémopéritoine ou un syndrome du « compartiment abdominal » ou bien encore la suspicion d’une fuite biliaire indique une laparotomie ou une laparoscopie secondaire. Existe-t-il des paramètres anatomiques ou hémodynamiques initiaux permettant de prédire la nécessité d’une laparotomie ou d’une laparoscopie secondaire ? La laparotomie volontairement différée peut-elle constituer une véritable stratégie en deux temps ? Proposé au début chez l’enfant, le traitement non opératoire (TNO) des traumatismes fermés du foie est devenu une authentique méthode thérapeutique, et concerne couramment à l’heure actuelle plus de 80 % des cas quand on prend en compte la totalité des blessés du foie. Grâce à l’utilisation de la TDM, l’appréciation de la gravité anatomique des lésions est possible, et selon une classification analogue à celle proposée à ventre ouvert par Moore. On a ainsi montré que le TNO pouvait être choisi avec succès pour des lésions considérées comme graves du point de vue anatomo-radiologique. Les traumatismes du foie restent graves, bien que leur pronostic se soit transformé. Durant la guerre de 1914-1918, la mortalité était de 66 %; durant la guerre de 1939-1945, elle était de 40 %'et à la fin de la guerre de Corée de 27 %; dans le rapport de F. Fékété et de R. Guillet, elle était de 25 %. Dans le présent rapport, qui concerne exclusivement des traumatismes fermés, elle est de 14 %; ce chiffre correspond à l'association des blessés opérés d'emblée (23 % de mortalité) et ceux qui ne sont pas opérés initialement dont la mortalité est de 018 %. L'association a d'autres lésions, viscérales ou extra-abdominales, et en particulier crâniennes, est fréquente et représente un facteur majeur de gravité: la mortalité passe de 6 % pour les lésions hépatiques isolées à 29 % lorsque s'associent à la lésion hépatique des lésions viscérales et/ou extra-abdominales. C'est très souvent encore en cours d'intervention que surviennent les décès. L'hémorragie per ou postopératoire représente la principale cause de mortalité, surtout lorsque la lésion hépatique est isolée, mais également lorsqu'elle est associée à d'autres lésions. Le contrôle de l'hémorragie reste donc, encore actuellement, la clef la plus évidente du progrès thérapeutique dans ce domaine. Du point de vue de la gravité des lésions, il n'y a pas de commune mesure entre la mortalité d'une plaie linéaire limitée ou d'un hématome sous capsulaire de petite taille et celle d'une fracture profonde. Les lésions veineuses associées cave ou sus-hépatiques ont un pronostic péjoratif qui doit être souligné. Les lésions veineuses sont, parfois, aggravées (ou provoquées) par une exploration chirurgicale mal conduite. S'il existe une corrélation entre le degré d'importance des lésions (exprimé par la classification de Moore) et la mortalité chez les patients opérés initialement, cela n'est pas retrouvé chez les blessés non opérés d'emblée. La place en urgence des résections hépatiques réglées et majeures est en régression constante en raison de leurs risques. Les exérèses « à la demande » du parenchyme dévitalisé et plus ou moins détaché sont en revanche indiquées pour éviter séquestration, abcédation et hémorragie secondaire. II. PROBLEMATIQUE III. Le concept de la laparotomie écourtée (LAPEC) ou de sauvetage est une nouvelle approche de prise en charge des IV. traumatismes abdominaux graves mettant en jeu le pronostic vital à court terme. Il est fondé sur une meilleure compréhension de la V. physiopathologie des phénomènes hémorragiques.Le vrai problème est, donc, d'arrêter l'hémorragie, d'abord de façon temporaire puis définitivement. Si, du point de vue hémodynamique, le blessé reste stable ou est rapidement stabilisé après une réanimation simple et un remplissage vasculaire modéré, il est possible, quelle que soit l'image radiologique initiale, de ne pas l'opérer. Cette situation représente à peu près 40 % des cas. La moindre suspicion de lésion d'organe creux doit avoir été écartée. La surveillance doit être soutenue et réalisée conjointement par le réanimateur et le chirurgien. La décision de laparotomie secondaire est prise, essentiellement, devant une dégradation du tableau clinique et non pas uniquement sur des images radiologiques. Cette dégradation peut être brutale, justifiant une surveillance attentive de ces blessés. Au moindre doute, une laparotomie s'impose. La surveillance doit être maintenue 3 semaines, car comme pour les traumatismes spléniques, il existe des ruptures du foie en deux temps. Si le patient est opéré, il n'y a pas de traitement standard Les manœuvres sophistiquées de la chirurgie hépatique moderne ne doivent être utilisées qu'avec beaucoup de circonspection: l'ambiance d'urgence, l'absence d'habitude dans la réalisation de ces gestes et, souvent, une voie d'abord peu adaptée peuvent entraîner de véritables catastrophes. En fait, c'est l'importance de l'hémorragie qui conditionne tout: elle peut obliger à une transfusion sanguine, puis interdire une attitude non opératoire, puis empêcher de faire un geste simple au niveau de la lésion hépatique. Le vrai problème est, donc, d'arrêter l'hémorragie, d'abord de façon temporaire puis définitivement. La compression manuelle ou par tamponnement contrôle la grande majorité des hémorragies d'origine hépatique et permet d'améliorer l'exposition, de réanimer le patient et de réfléchir à la conduite à tenir. Le clampage du pédicule hépatique est un auxiliaire précieux. Sa durée doit être la plus courte possible pour ce foie rendu fragile par des collapsus répétés et par le traumatisme, mais il faut savoir préférer 10 minutes supplémentaires de clampage à la perfusion d'un litre de sang ou de soluté plus on moins glacé. L'hypothermie doit être la hantise de l'équipe. Il faut la prévenir au maximum, car une fois installée, elle n'est plus corrigible sur la table d'opération. L'hémostase doit être si possible directe par suture des éléments vasculaires ouverts au niveau des berges de la fracture. Cette technique suffit dans environ un tiers des cas. La réalisation de gros points de fermeture de la fracture hépatique, avec son risque d'hématome centro-hépatique et de uploads/Sante/ traumatismes-hepatiques.pdf