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1 GENERALITES EN CHIRURGIE VALVULAIRE Introduction La chirurgie valvulaire a co

1 GENERALITES EN CHIRURGIE VALVULAIRE Introduction La chirurgie valvulaire a connu un essor considérable du fait des progrès réalisés dans le domaine de la circulation extracorporelle et de l’existence de matériaux de meilleure qualité. L’échographie cardiaque a également permis de mieux évaluer les atteintes des valves cardiaques ce qui a contribué à élargir les indications opératoires. En effet, la pratique de l’échographie cardiaque est actuellement capitale pour définir « l’heure » de la chirurgie, avant que le cœur ne souffre trop et que les dégâts soient irréversibles. La chirurgie valvulaire cardiaque concerne essentiellement les valves aortique, mitrale, et plus rarement tricuspide. La chirurgie de la valve pulmonaire est exceptionnelle. La Chirurgie valvulaire obéit à plusieurs principes :  L’indication opératoire : - Quelle est la date optimale pour la Chirurgie ? - Quelles sont les modalités souhaitables de la Chirurgie ?  La surveillance ou le suivi à long terme.  La participation du patient aux différents traitements et l’adhésion aux différents contrôles. La discipline des patients conditionne l’évolution à long terme de la Chirurgie valvulaire. 2 1 Les moyens pour le traitement chirurgical des valvulopathies 1-1 La circulation extra corporelle (Machine cœur poumon artificielle) La CEC est un moyen qui permet de réaliser des interventions sur un cœur exsangue et immobile. Dans son principe il consiste à drainer le sang veineux arrivant à l’oreillette droite vers la machine cœur-poumon artificielle par l’intermédiaire d’une canule veineuse àtravers un circuit en PVC. La machine cœur-poumon artificielle est constituée d’un oxygénateur et d’une pompe artérielle. Le sang y est oxygéné et réinjecté après avoir été refroidi ou réchauffer selon les besoins, dans l’aorte ascendante à travers une canule. L’arrêt du cœur est obtenu après le clampage total de l’aorte, par l’injection d’une solution riche en potassium dite de cardioplegie dans la racine de l’aorte. Cette solution de cardioplégie permet à la fois d’arrêter le cœur et de le protéger des conséquences de l’ischémie. 3 4 1-2 Les prothèses valvulaires Un remplacement valvulaire suppose un choix judicieux d’une prothèse de remplacement.Une prothèse valvulaire idéale doit répondre aux critères suivants : - Non obstructive - Continence parfaite - Non thrombosante - Non traumatique pour les éléments figurés du sang - Facile à insérer - Inaltérable - Sans gêner le patient. Cette prothèse idéale n’existe pas et de nombreux types tendent de répondre à un plus grand nombre de ces critères. Il existe deux grandes familles : -Les prothèses valvulaires biologiques ou bioprothèses -Les prothèses valvulaires mécaniques 1-2-1-Les prothèses valvulaires mécaniques  Principe de fonctionnement Ces prothèses artificielles mécaniques présentent schématiquement deux éléments : - Un élément fixe : le support ou anneau recouvert de Dacron ou de Teflon et qui sert à fixer cette prothèse sur l’anneau natif du patient. - Un élément mobile assure l’ouverture et la fermeture en fonction de la révolution cardiaque et du jeu de pression intracardiaque. 5 Ainsi, il existe en fonction de cet élément mobile, trois grands groupes de prothèses valvulaires mécaniques. a) Les prothèses à bille : La valve de STARR – EDWARDS (1960). b) Les prothèses à disque oscillant : - La plus utilisée est la valve de BJORK – SHILEY (1969). c)Les prothèses à ailettes - Représentée par la valve de ST JUDE Médical (1977) Avantages Inconvenients Durable Thrombogène Bruyante Risque d’endocardite infectieuse Hemolysante 1-2-2- Les bioprothèses A)LES HOMOGREFFES VALVULAIRES AORTIQUES FRAICHES - Elles sont obtenues par prélèvement sur le cadavre de façon aseptique les valvules aortiques associées ou non à l’Aorte ascendante. Le même type de prélèvement est effectué pour les valvules pulmonaires associés au tronc et branches artérielles pulmonaires. - Ces prothèses sont stérilisées par la suite et cryopeservées à 180°C 6 B) LES HÉTÉROGREFFES - Constituées par les sigmoïdes aortiques de porc ou de péricarde bovin montées sur une armature circulaire recouverte de Téflon. On distingue ainsi : - Les Hétérogreffes porcines - Les Hétérogreffes péricardiques Avantages Inconvénients Physiologique Dégénérescence calcification Non thrombogène Risque d’endocardite infectieuse 1-3INDICATION DES PROTHESES 1-3-1)Les valves biologiques - Les femmes en âge de procréer. - Les sujets âgés de 65 ans et plus - Les patients ayant une affection contre indiquant les antivitamines K. - Les malades en raison de leur condition socio-économique et géographique, leur état psychiatrique risquent de ne pas bien suivre le traitement anticoagulant à vie ou de ne pas pouvoir, bénéficier de la surveillance périodique de leur Hémostase. 7 1-3-2) Les valves mécaniques Les prothèses mécaniques sont indiquées, lorsque les critères suivants sont réunis : - Sujet jeune - Pas de contre indication à l’utilisation des AVK - Possibilité de contrôle biologique( taux de prothrombine ou INR) 8 Traitement chirurgical des valvulopathies mitrales 1-Rappels 1-1 Rappel anatomique La valve mitrale est une structure complexe qui présente à décrire 2 feuillets valvulaires(antérieur ou grande valve mitrale et postérieur ou petite valve mitrale) qui s’insère à leur périphérie sur l’anneau mitral. Les 2 feuillets sont séparés par 2 commissures. La commissure antérolatéral et la commissure postéro médiale. les feuillets valvulaires sont amarrés aux piliers antérieur et postérieur par l’intermédiaire des cordages qui s’insèrent sur les bords libres des feuillets. Piliers et cordages constituent l’appareil sous valvulaire. 1-2 Rappel anatomo pathologique Rétrécissement mitral Insuffisance mitrale Fusion des commissures Feuillets valvulaires  Epaississement  Rétraction  Calcification Cordages  Epaississement  Rétraction  Fusion  Calcification Dilatation annulaire Perforation valvulaire Prolapsus valvulaire  Elongation de cordage  Rupture de cordage Restriction valvulaire  Rétraction de feuillets  Rétraction de cordage 9 2- Traitement chirurgical du rétrécissement mitral (RM) 2-1 but :Lever l’obstacle mitral2-2 Moyens : La CEC Les prothèses valvulaires (Voir généralités en chirurgie valvulaire) 2-3 Methodes : 2-3-1LA CHIRURGIE VALVULAIRE CONSERVATRICE a) La commissurotomie à cœur fermé (Sans CEC) - Faible risque opératoire - Résultats tardifs compliqués de resténose ou d’I.M. - Amélioration immédiate fonctionnelle - Résultats anatomiques incomplets - Indiquée quand la CEC n’est pas disponible. b) La Commissurotomie à cœur ouvert (sous CEC) - Chirurgie plus complète - Intéresse les deux commissures - Peut être associée à une annuloplastie (Anneau de Carpentier) une libération de cordages, de piliers pour améliorer le jeu de l’appareil sous valvulaire - Peut être associée dans certains cas à une annuloplastietricuspidienne. 2-3-2 Remplacement valvulaire mitral Principe : consiste à réséquer la valve mitrale native et à la remplacer par une prothèse suturée sur l’anneau mitral. 2-4 Indications 10 L’indication opératoire n’est envisagée que lorsque le diagnostic de RM serré (SVM< 1,5cm2) est posé avec : L’intervention s’impose chez le patient symptomatique - Dyspnée d’effort - OAP - Hemoptysie - Signe d’I.C. Chez le patient asymptomatique si - Risque thromboembolique - HTAP avec PAPS> 50mmHg au repos - Désir de grossesse - Chirurgie extra cardiaque à risque de décompensation cardiaque Indication de la méthode opératoire  Chirurgie conservatrice si anatomie valvulaire mitrale favorable Commissurotomie à cœur fermé Commissurotomie à cœur ouvert  Remplacement vavulaire mitrale Cette Chirurgie est réservée aux lésions importantes valvulaires et sous valvulaires. - Présence des calcaires - Large calcification - Lésions sclero rétractiles sévères de l’appareil mitral (appareil valvulaire et sous valvulaire) - Fusion de cordages - Implantation directe des piliers sur la valve. 11 Indication des prothèses valvulaire (confère généralités en chirurgie valvulaire) 3Traitement chirurgical de l’insuffisance mitrale 3-1 But : supprimer la fuite mitrale 3-2 moyens La CEC Les prothèses valvulaires (Voir généralités en chirurgie valvulaire) les anneaux valvulaires 3-3 les méthodes 3-3-1Les plasties mitrales Elles consistent à corriger la fuite mitrale en réparant la valve mitrale c’est la méthode de choix du traitement chirurgical de l’insuffisance mitrale Le traitement chirurgical conservateur de la valve mitrale ou plastie mitrale. - La résection quadriangulaire de la petite valve mitrale - La résection triangulaire de la grande valve mitrale - Transfert de cordage - Raccourcisssement de cordage pour enfouissement - Mise en place d’un Néocordage - Agrandissement valvulaire par un patch - Fermeture d’une perforation par un patch. Remplacement valvulaire mitral 3-4 Indications 12 Le traitement chirurgical n’est envisagé qu’en cas d’IM massive. IM grade III et IV.  Chez le patient symptomatique o Indication opératoire formelle sir FE 30 % o Indication opératoire discutable si FE ≤30 %.  Chez le patient asymptomatique o Si dysfonction ventriculaire gauche (DTS VG 45 mm et ou FE 60 %) o HTAP avec PAPS 50 mmHg au repos o FA paroxystique ou permanente et fonction INDICATION DE LA METHODE Plastie mitrale : Lésion simple, anatomie valvulaire favorable. Remplacement valvulaire : - Lésion complexe - Impossibilité de conserver la valve - Echec de plastie mitrale. Indication des prothèses : - Valve mécanique : o Sujet jeune ≤65 ans o Patient sous AVK au long cours. Bio prothèses : - Sujet âgé 65 ans - Femmes avec désir de grossesse - Impossibilité d’observance du traitement anti coagulant - Contre indication définitive aux AVK 13 - Choix personnel éclairé. CHIRURGIE DES VALVULOPATHIES AORTIQUES 14 1-Rappels 1-3 Rappel anatomique La valve aortique est composée de 3 cuspides (sigmoïdes) d’égale surface insérées en périphérie sur l’anneau valvulaire aortique, concave en haut et se rejoignant à leur bord libre. Deux cuspides en position antérieur uploads/Sante/ ttt-chirurgical-des-valvulopathies-mitrales.pdf