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INDICATIONS CHIRURGICALES DANS L’ARTHROSE DES DOIGTS LONGS Christian Dumontier,

INDICATIONS CHIRURGICALES DANS L’ARTHROSE DES DOIGTS LONGS Christian Dumontier, MD, PhD Centre de la Main, Guadeloupe Avec l’aide des Pr Le Viet et Dr Roulot IL Y A PLUSIEURS ARTHROSES • Arthrose dégénérative: IPD, IPP , MP • Arthrose métabolique: MP • Arthrose post-traumatique: • Rhizarthrose van Saase Ann Rheum Dis 1989 15 ans IL Y A PLUSIEURS PRÉSENTATIONS CLINIQUES DE L’ARTHROSE • Douleur • Impotence fonctionnelle • Raideur • Tuméfaction • Gêne esthétique MAIS LA CHIRURGIE NE GUÉRIT PAS L’ARTHROSE • Amélioration esthétique • Amélioration fonctionnelle • Gain sur la douleur • Ablation d’une tumeur De façon générale la chirurgie est indiquée après échec des autres traitements Mobilité normale Mobilité fonctionnelle « minimale » Possibilités chirurgicales IPD 0/0/80 5% de l’enroulement du doigt Arthrodèse > prothèse IPP 0/0/110 35% de l’enroulement du doigt Arc 60° minimum Dénervation, arthrodèse, prothèse MP 20/0/70 (index) ou 90 (auriculaire) 60% de l’enroulement doigt Arc minimum 60° Prothèse >> arthrodèse TRAITEMENT CHIRURGICAL DE L’ARTHROSE IPD EN DEHORS DU KYSTE MUCOÏDE (TUMEUR) ET DES NODOSITÉS D’HEBERDEN (ESTHÉTIQUE) PRINCIPALE INDICATION ALLÉGUÉE : LA DOULEUR • La fonction est souvent bonne avec correction de la désaxation IPD en ﬂexion • Demande esthétique cachée +++ L’ARTHRODÈSE IPD EST L’INTERVENTION HABITUELLE • Rectitude ? (plus esthétique) ou légère ﬂexion ? (plus fonctionnelle) • Pas de différence fonctionnelle en pratique, les patientes préfèrent en rectitude • Plusieurs techniques de ﬁxation ARTHRODÈSE IPD: PRINCIPES TECHNIQUES • Voie d’abord dorsale • Section du tendon extenseur • Résection des ligaments latéraux +++ • Ablation des ostéophytes (y compris antérieurs) et remodelage articulaire (afﬁner le doigt pour un but esthétique) • Fixation • Ne pas oublier la compression post-op GREFFE OSSEUSE ? • Pour éviter le raccourcissement • Pour corriger une clinodactylie • N’améliore pas le taux de consolidation PRÉCAUTIONS TECHNIQUES • Ne pas endommager la matrice (proche de l’incision) • Les incisions pulpaires peuvent être douloureuses • Fragilité cutanée dorsale (risque infectieux si saillie du matériel) • Gêne à la prise si saillie du matériel sur P3 RÉSULTATS-COMPLICATIONS • 90 Az à l’Institut de la Main (2/3 d’arthroses) • 90% de consolidation - 10% de pseudarthroses • Littérature • Herbert screw: 95% Lamas Gomez C. J South Orthop Ass. 2003;12,154-159 • Herbert screw:93% El-Hadidi S , Hand Surg 2003;8:21-24 • Acutrak screw: 88% Brutus JP . and al. J Hand Surg(Am) 2006;31: 85-89 • Kirschner or Herbert: 89,4% Stern PJ. J Hand Surg(Am) 1992;17:1139-1145 • Kirschner wire: 96% Zavitsanos G. Hand Surg. 1999;4:51-55 COMPLICATIONS • 8 sepsis (/90) (3 pseudarthrodèses) • 10 raideurs IPP (4 ténolyses) • 3 mauvaises positions (subluxation, ﬂexum,...) • 2 nécroses cutanées • 2 col-de-cygne a minima L’ALTERNATIVE: LA PROTHÈSE IPD • Mauvaise réputation • Section obligatoire de l’extenseur d’où immobilisation postop • Petite taille des implants qui sont peu stables et soumis à de grosses contraintes mécaniques • Mobilité limitée au ﬁnal Siliconite avec fracture (15 ans d’évolution) IPD ET PROTHÈSE: UNE INDICATION À RECONSIDÉRER ? • Une série de 131 cas dont 28 avec section de l’extenseur et 94 sans. • Recul 57 mois • Mobilité 0/11/50° • 5% de complications seulement Sierakowski A1, Zweifel C, Sirotakova M, Sauerland S, Elliot D. Joint replacement in 131 painful osteoarthritic and post-traumatic distal interphalangeal joints. J Hand Surg Eur Vol. 2012 May;37(4):304-9. TRAITEMENT CHIRURGICAL DE L’ARTHROSE IPP EN DEHORS DES KYSTES (TUMEUR) RAPPEL ANATOMO-PHYSIOLOGIQUE • L’IPP intervient pour 30% de la mobilité globale du doigt - 0/110-120° (hyperextension 20° chez laxes) • Arc fonctionnel 60° (0-36-86°) • Raideur fréquente et gênante • Axe de ﬂexion à 4 mm en amont de l’interligne • Contraintes mécaniques fortes (6 fois le pinch = 6 x 70N) RAPPEL ANATOMO-PHYSIOLOGIQUE • IPP Index plus mobile et plus “utile” que l’IPP de l’auriculaire L’IPP EST STABLE ET ENTOURÉE DE LIGAMENTS PUISSANTS • Insertion latérale des ligaments latéraux (35% de la hauteur de P1) • Insertion antérieure des ligaments latéraux avec la plaque palmaire (critical corner) L’IPP • La bandelette centrale s’insère directement sur la base de P2 sur un renforcement (≠ genou) LES INTERVENTIONS POSSIBLES POUR L’ARTHROSE IPP • La dénervation ☞ conservation de la mobilité • L’arthroplastie (de résection, implant, prothèse) • L’arthrodèse ☞ sacriﬁce de la mobilité DÉNERVATION • But: sectionner les ﬁlets nerveux destinés à l’IPP qui naissent des nerfs collatéraux [Shultz R. et al. J Hand Surg 1984; Braga-Silva et Calcagnotto. JHS Br 2001; Chen Y. et al. JHS Am 2000] PIP P1 P2 Foucher G, Long Pretz P and Erhard L. La dénervation articulaire, une réponse simple à des problèmes complexes de chirurgie de la main. Chirurgie 1998; 123: 183-188. LITTERATURE Âge Amélioration Douleur Recul Foucher et al. 1998 67 85 % 6,5 ans 26 mois Braga-Silva J. 2001 63 92 % 77 mois Merk, Rudigier. 2002 80 % 33 mois Chammas, 2007 90 % 12 mois DÉNERVATION • Technique simple, sujets jeunes, • IPP mobile et axée • Résultats “aléatoires” • A faire précocement sur des articulations mobiles IPP raide et douloureuse ? • Pellegrini V, Burton R. Osteoarthritis of the proximal interphalangeal joint of the hand: Arthroplasty or fusion? J Hand Surg 1990; 15-A: 194-209. ARTHRODÈSE IPP • Surtout l’index (4 x plus de complications avec une arthroplastie) • Position de fonction de 30 à 50° de l’index à l’auriculaire • Risque d’apparition d’un syndrome du quadrige LE PROBLÈME DE L’IPP EST CELUI DE L’ACCÈS À L’ARTICULATION POUR LA MISE EN PLACE DE PROTHÈSES • Postérieure (quid du tendon extenseur ?) • Latérale (quid du lgt collatéral ?) • Antérieure (les ﬂéchisseurs, plaque palmaire) Voir cours sur les voies d’abord INFLUENCE DE LA VOIE D’ABORD ? • Plus de récidive du col-de-cygne par voie antérieure pour Linscheid, pas pour Lin • Même mobilité par voie antérieure ou postérieure pour les implants en silicone et pour les prothèses en pyrocarbone (Herren) PROTHÈSES: 2 CHOIX OPPOSÉS • Implant en silicone (mobilité aux dépens de l’anatomie) • Restauration d’une physiologie « normale » • Fixation osseuse solide d’un implant +/- contraint • Resurfaçage IMPLANT EN SILICONE • Flexion entre tige et corps, ﬂexion dans la charnière à partir de 45° • Avantages: Résultats non exceptionnels mais reproductibles et reprises faciles, Tolérance mécanique • Inconvénients: pas de stabilité intrinsèque (28° vs 4° de stabilité latérale), pas de ﬁxation osseuse, fragilité de l’implant LES RÉSULTATS DÉPENDENT DES INDICATIONS • OA primitive: atteinte isolée, compensation par les doigts voisins: 30 à 40° de mobilité • OA post-traumatique: tendons atteints / raideur pré-existante COURBE DE SURVIE 90% à 9 ans 80% à 10 ans 76% à 12 ans 49% à 16 ans • 16% des implants sont fracturés (25% le sont probablement aussi) • 13% de reprises chirurgicales SÉRIES MIXTES • Takigawa (2004): 70 implants, 48 patients, 78 m de recul (3-19 ans) • 40 femmes, âge moyen 55 ans • 33 PR, 14 OA, 11 OA post-trauma, 12 arthrites • 18/70 garde une instabilité (21°) • 100% récidive des col-de-cygne, 50% d’amélioration des boutonnières • Mobilité 30° (+5°) [0-18-48°] • 70% de gain net sur la douleur SERIE MIXTE (LIN, 1995) • 36 patients, 69 implants, par voie antérieure • Recul 3,4 ans (1-8 ans) • 18 OA, 10 OA post-trauma, 5 PR, 2 Psoriasis, 1 sclérodermie • 10 index, 26 majeur, 24 annulaire, 9 auriculaire • Mobilité 46°, meilleurs résultats dans l’arthrose • 17% complications SÉRIE OA POST-TRAUMATIQUE n recul mobilité Fx divers Iselin 25 Swanson 5-23 0-20-80° 20 % 11% sepsis, 25% instabilité Mathoulin 21 Sutter 4 0-10-65° 10 % 15° laxité Hage 16 Swanson 4 50° 4° laxité 2 ablations, 4 ténolyses Swanson 153 Swanson 5 57° 2,5 % 11% reprises AUTRES RÉSULTATS • Récidive des déformations 21% Swanson, 27% Dryer, 86% Adamson (arthrite inﬂammatoire) • 13 cas de lymphadénopathie dont 4 lymphomes non-hodgkinien • Complications sous-estimées (2% de complications publiées dans une revue de la littérature) Reste encore la référence ! LES AUTRES PROTHÈSES • Prothèses contraintes • Soit la ﬁxation osseuse est obtenue et la charnière casse • Soir la charnière tient et un descellement osseux intervient Post-op A distance PROTHÈSES À TIGE EN TITANE • Moller (1999), 12 pts, 22 IPP , 27 mois de recul, 13 PR, 8 OA, 1psoriasis • 41/44 implants sont intégrés, • Mobilité 56° (0-11-67°) • Déformation du silicone 27%, fracture 18% • Instabilité 11% dans l’arthrose vs 38% PR PROTHÈSES À FIXATION OSSEUSE EN POLYÉTHYLÈNE • DJOA 3: 3% de descellements chez 110 patients (recul faible) • Une série de 27 cas (20 IPP): bonne stabilité axiale, garde la mobilité mais s’enfonce dans les diaphyses 4 ans LES PROTHÈSES DE RESURFAÇAGE • Idée: conserver la stabilité ligamentaire (donc c/i si les ligaments sont atteints) • Utilisation possible du pyrocarbone (mieux toléré à long terme ?) PROBLÈMES • Difﬁculté de pose: Seules 33% étaient correctement posées dans une étude cadavérique (Hohendorff) lié à l’accès limité (≈ 50%) à l’articulation (Wei) • Taux élevé de complications (> 20-25%) obligeant à une reprise • Résultats (un peu) meilleurs à court terme Hohendorff B1, Zhang W, Burkhart KJ, Müller LP , Ries C. Insertion of uploads/Sante/3-7-traitement-chirurgical-de-l-x27-arthrose-des-doigts.pdf