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Il faut d’abord retenir de ces deux interventions leur avantage commun avant le

Il faut d’abord retenir de ces deux interventions leur avantage commun avant leur divergence : les interventions de Latarjet et de Bankart sont gratifiantes pour le patient et pour le chirurgien. ES techniques chirurgi- cales applicables aux instabilités d’épaule est un sujet qui se réécrit en permanence. Les innova- tions techniques comme les ancres intra-osseuses ou l’arthroscopie, la remise en question des habitudes ou des atti- tudes d’école, des découvertes physiopathologiques ou de com- plications insoupçonnées se dé- masquant à long terme, modifient en permanence nos choix théra- peutiques. Ainsi ont disparu en pratique quotidienne, de façon presque irrémédiable pour les instabilités courantes, les ostéoto- mies humérales ou de l’omoplate. Certaines interventions sont de- venues confidentielles, limitées à une école ou à un chirurgien comme l’intervention de Gosset et de Trillat. En pratique, seules per- sistent de façon largement répan- due deux interventions principales (les interventions de type Latarjet- Bristow utilisant le transfert du tendon conjoint et de la coracoïde, et les interventions de réparation capsulo-périostée communément appelée “Bankart” avec ses nombreuses variantes, notamment par arthroscopie). C’est entre ces deux interventions que persiste parfois une polé- mique, souvent une discussion sur l’intérêt et les inconvénients respectifs de ces deux techniques. ●Les interventions rares ou obsolètes Les ostéotomies du col de l’omoplate et humérale Il peut s’agir d’une ostéotomie de soustraction postérieure (Meyer Burgdorff) ou d’une addition antérieure (Saha). Weber a également proposé une ostéotomie de dérotation externe de la diaphyse humérale pour les patients présentant une encoche de Malgaigne importante. Elle est associée au traitement de la lésion de Bankart si elle existe. Le risque de nécrose et d’ar- throse après ce type d’interven- tion d’après Hubert et Johnston permet difficilement de proposer ce type d’intervention de pre- mière intention. L’intervention de Gosset Celle-ci consiste à fermer l’es- pace coraco-glénoïdien par une butée osseuse constituée par une greffe prise sur la 4e côte. Celle- ci est fixée par une broche de Kirschner allant du col de l’omo- plate à la tranche de section de la coracoïde. Bien que les résultats cliniques de cette intervention soient satis- faisants, celle-ci est tombée pres- que dans l’oubli. Le taux de reprise chirurgicale de 17 % associé à 22 % de complications postopératoires, notamment 1,3 % de pneumothorax, a fait abandon- ner cette technique par la plupart des auteurs. L’intervention de Putti- Platt Elle consiste à une plicature de la capsule et du sous-scapulaire sans tenir compte des lésions capsulaires. Le principe reposait sur la limita- tion de la rotation externe pour éviter au patient d’arriver en position luxante. Cette intervention s’est révelée arthrogène. Elle a eu le mérite de mettre en lumière les conséquen- ces néfastes et arthrogènes d’une limitation artificielle de la rota- tion externe. ●Les interventions d’actualité dans le traitement de l’instabilité antérieure Les interventions de type Bankart • La voie d’abord nécessite la section au moins partielle du sous-scapulaire. Des lâchages secondaires sont une des compli- cations graves de traitement secondaire difficile. Ils restent rares. • Principe : celle-ci repose sur la réparation anatomique de la désinsertion ligamentaire. Celle- ci utilise différentes techniques de réinsertion ou de rétention ligamentaire. • Dans l’intervention classique de Bankart, la capsulotomie est réalisée au niveau du bord anté- rieur de la glène. Après excision éventuelle du bourrelet désinséré, la capsule est réinsérée au bord 13 KS n° 416 Novembre 2001 Les instabilités d’épaule : avantages, inconvénients et complications des différentes techniques chirurgicales Rémy Bleton* * Chirurgien des hôpitaux. Service de chi- rurgie orthopédique et traumatologique, Hôpital Bichat-Claude Bernard, Paris. Clinique de la Défense, Nanterre (92). Texte issu des XXXIIIe Journées de l’INK : “Sport et kinésithérapie : actualités”, 23 et 24 novembre 2001. M O T S C L E S Arthroscopie Chirurgie Epaule Traumatologie L antérieur de la glène par des points trans-osseux. La difficulté de ce geste technique en avait fait un des obstacles principaux. Un nombre très important d’artifices techniques ont été décrits et sont tombés en désuétude depuis l’in- troduction des ancres intra- osseuses. Celles-ci permettent des réinsertions solides sur des bords antérieurs de la glène avi- vés de bonne qualité. • Les variations techniques chi- rurgicales reposent en fait sur le siège de la capsulotomie et l’as- sociation de plastie capsulaire. La réalisation première d’une capsulotomie au même niveau que la ténotomie du sous-scapu- laire a beaucoup d’avantages et améliore énormément l’exposi- tion chirurgicale, elle permet de contrôler l’absence de protrusion intra-articulaire des systèmes d’ancrage intra-osseux, une application correcte des sutures au bord antérieur de la glène. Elle permet ensuite de réaliser une éventuelle capsuloplastie qui per- met de corriger la distension plastique. LE BANKART ARTHROSCOPIQUE ET LE TRAITEMENT ARTHROSCOPIQUE DES SLAP Cette technique est également réa- lisée depuis 10 à 15 ans par tech- nique arthroscopique. Ceci néces- site un chirurgien entraîné car la réalisation de nœuds et le posi- tionnement d’ancre dans la glène est techniquement difficile et nécessite un matériel sophistiqué et complet qui fait actuellement réserver ce genre de technique à quelques centres. Il est fondamen- tal de différencier dans ses indica- tions et ses résultats le problème des SLAP et celui de l’instabilité antéro-inférieure habituelle. • Les SLAP : la lésion du com- plexe capsulo-labral est située sur la partie supérieure de la glène qui est difficilement acces- sible par voie chirurgicale car la voûte acromio-coracoïdienne et le muscle sus-épineux barrent l’accès et il n’est pas anodin de les sectionner. Par ailleurs, la confirmation des SLAP nécessite souvent une arthroscopie qui a un bon accès à la partie supérieure de la glène car les tubes de l’arthroscopie s’immiscent facilement à ce niveau. Il n’y a pas de problème de distension plastique de la cap- sule à ce niveau. Il existe donc un véritable consensus sur la répa- ration arthroscopique des SLAP. De nombreuses techniques de fixation du bourrelet existent, allant du punaisage ou de la suture par ancre intra-osseuse. • Les instabilités antéro-infé- rieures : l’accessibilité de la région est gênée par le plexus bra- chial qui empêche d’aborder les lésions de face et nécessite de les réparer par voie supérieure. Le nombre d’ancres, le réglage de la tension en sont gênés. La correc- tion de la distension plastique est difficile, avec des essais de plica- ture ou de retention thermique. Tout ceci explique, entre autres, que le taux de récidive reste important entre 10 et 20 % selon les auteurs. Les progrès tech- niques ont fait disparaître des taux prohibitifs de 50 % qui avaient été retrouvés dans les essais historiques et étaient liés à la courbe d’apprentissage. Il semble néanmoins qu’un taux plancher d’environ 10 % reste infranchissable depuis quelques années même dans les équipes habituées. Le “Bankart arthros- copique” doit donc être limité aux chirurgiens très habitués et limité au patient choisissant en priorité l’esthétique sur la fiabilité. ■Les inconvénients théoriques de la technique Ils étaient essentiellement sa dif- ficulté technique. L’invention et l’utilisation des ancres intra- osseuses a grandement facilité la technique opératoire. La fragilité de la réparation a pour corollaire un certain nombre de précautions postopératoires. La ténotomie du sous-scapulaire et la suture de la capsule ne permettent pas la mobilisation active immédiate. La plupart des auteurs conseillent une protection en Dujarier coude au corps d’environ 6 semaines. Pendant les 3 premières semai- nes, la mobilisation sera pru- dente, limitée à la mobilisation passive et pendulaire. Voici quelques-uns des conseils donnés au patient : une manœu- vre intempestive en rotation externe en menant la main vio- lemment à l’extérieur, une rota- tion interne volontaire violente en voulant ramener la main vers soi, peuvent entraîner une trac- tion sur le muscle et donc risquer d’entraîner la rupture de la répa- ration qui est assez grave. Pour protéger ce muscle ainsi que la réparation justifiée par l’opéra- tion, quelques précautions sont nécessaires : la première est l’im- mobilisation de l’épaule dans une attelle qui évite les manœuvres intempestives notamment la nuit où le bras n’est pas sous contrôle de la conscience, voire dans la vie quotidienne notamment dans les transports. La réparation est néan- moins solide pour permettre une mobilisation prudente. Il est donc ainsi possible de faire une mobili- sation pendulaire pour l’habille- ment et la toilette. Il est également possible de bou- ger le bras devant soi coude flé- chi dans un secteur qui corres- pond à un quart de sphère situé en dedans et en dessous du niveau de l’épaule. Bien entendu les mouvements doivent rester rares, non répétitifs et sans force. Il ne faut notamment pas faire de rotation interne en force comme ramener un objet vers soit vio- lemment et dépasser en arrière le contact entre la main et la poche du pantalon. Il est ainsi possible de retirer l’attelle pour prendre une douche, d’écrire quelques mots et de tenir un couvert. La période de protection se divise une première période de 3 semaines où il faut être particu- lièrement prudent et où la mobili- sation doit être très douce car elle peut entraîner les phénomènes inflammatoires et douloureux. Les 3 semaines suivantes, l’am- plitude et uploads/Sante/les-instabilites-d-x27-epaule-les-differentes-techniques-chirurgicales.pdf