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MINISTERE DE L' AGRICULTURE ET DE L’ ALIMENTATION (articles L361-1 à 21 et D361

MINISTERE DE L' AGRICULTURE ET DE L’ ALIMENTATION (articles L361-1 à 21 et D361-1 à R361-37 du Code rural) PROCEDURE DES CALAMITES AGRICOLES DEMANDE D’INDEMNISATION des pertes de récolte sur POIRE & POMME suite au gel du printemps 2020 Formulaire à retourner à la DDT du Rhône AVANT le 5 mars 2021 Avant de remplir cette demande, lisez attentivement la notice d’information ci-jointe. Veuillez transmettre l’original à la DDT (adresse ci-dessous) de votre département et conserver un exemplaire. DDT – SEADER_Calamités agricoles 165, rue Garibaldi – CS 33862 - 69401 LYON cedex 03 Cadre réservé à l’administration Sinistre : Gel du printemps 2020 Date de réception : |__|__|__|__|_2_|_0_|_2_|_1_| (réservé à l’administration) IDENTIFICATION DU DEMANDEUR COORDONNEES DU DEMANDEUR (l’adresse mail permettra de faciliter le traitement de votre dossier) COMPTE BANCAIRE SUR LEQUEL VOUS DEMANDEZ LE VERSEMENT DE L’AIDE 1/7 CIVILITE : (le cas échéant)  Madame  Mademoiselle  Monsieur STATUT JURIDIQUE : ______________________________________________________________________________________________________________ Exploitation individuelle, GAEC, EARL, SCEA, SARL, SA, autres… NOM de naissance du demandeur ou RAISON SOCIALE pour les personnes morales : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| NOM d’usage du demandeur ou APPELLATION COMMERCIALE pour les personnes morales : (le cas échéant) |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Prénom : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| N° SIRET : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| N° PACAGE : |_0_|_6_|_9_|__|__|__|__|__|__| attribué par l’INSEE lors d’une inscription au répertoire national des entreprises Concerne uniquement les agriculteurs  Aucun numéro attribué  Pas de n° SIRET ou PACAGE (joindre une pièce d’identité) Joindre obligatoirement à toute demande un relevé d’identité bancaire ou postale. Adresse permanente du demandeur: ______________________________________________________________________ Code postal : |__|__|__|__|__| Commune : ______________________________________________________  : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Téléphone portable professionnel : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| N° de télécopie : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Mél : ___________________________________________________________ CARACTERISTIQUES DE VOTRE EXPLOITATION 2/7 ADRESSE DU SIEGE D’EXPLOITATION (SI DIFFÉRENTE DE VOS COORDONNÉES) Adresse : ____________________________________________________________________________________________ Code postal : |__|__|__|__|__| Commune : __________________________________________________ COMMUNE PRINCIPALE DE LOCALISATION DE VOS PERTES (SI DIFFÉRENTE DE CELLE DU SIÈGE D’EXPLOITATION) Code postal : |__|__|__|__|__| Commune : __________________________________________________ POUR LES GAEC Nombre des associés : ______ SAU SAU Totale déclarée à la PAC 2020 : _____________________ Ha (exemple : 12,04 ha) Si une partie de votre SAU est située sur d’autre(s) département(s), veuillez l’indiquer dans le tableau ci-dessous : Surface (ha) Autre département ASSURANCES Vos contrats d’assurance souscrits et acquittés à la date du sinistre pour chaque risque assuré : Risques assurés Compagnie N° de contrat Incendie-tempête bâtiments agricoles Grêle et tempête sur récolte Mortalité du bétail Assurance récolte (contrats à la culture) Assurance récolte (contrats à l'exploitation) Faire remplir et valider l’attestation d'assurance ci-jointe par votre assureur : Veuillez en particulier à faire : - compléter l’année couverte par l’assurance (la condition d’assurance s’apprécie au jour du sinistre) - apposer le cachet de l’assureur au niveau de la signature. VOS PRODUCTIONS ANIMALES 3/7 Codes Catégories d’animaux Effectifs présents au 1er juillet 2020 Effectifs vendus Exemple Bovins de 1 à 2 ans 26 91802 Chevaux ou Juments poulinières 91820 Poulains 93601 Vaches nourrices (allaitantes) 92300 Génisses engraissement race à viande de plus de 2 ans 92304 Génisses engraissement race à viande de 1 à 2 ans 93400 Vaches laitières inférieures à 5000 93402 Vaches laitières de 5000 à 6000 93404 Vaches laitières de 6000 à 7000 93406 Vaches laitières de 7000 à 8000 93408 Vaches laitières > 8000 92200 Génisses de souche de 2 ans et plus - laitière 92202 Génisses de souche de 1 à 2 ans - laitière 92204 Génisses de souche de moins de 1 an 91202 Bovins mâles de 1 à 2 ans race à viande 91300 Boeuf de plus de 2 ans race à viande 91327 Mâles et femelles : Broutards race à viande ou animaux de repousse 3 mois à 1 an 91900 Chèvres 91500 Brebis viande 91400 Brebis laitières 92706 Agneaux engraissement 93000 Truies naisseurs 93004 Porcelets (8 kg) 93100 Truies naisseurs engraisseurs 93111 Truies de réforme 93102 Porcs gras (engraissement) 92604 Oies à rotir 92800 Pigeons Couples reproducteurs 93206 Poules pondeuses - Oeufs de consommation 93200 Poules pondeuses - Oeufs à couver 93209 Poules pondeuses - Oeufs de consommation labellisés 93305 Poulets labellisés 93307 Poulets standards 93204 Poulettes 91604 Canards à rôtir 92900 Pintades 92902 Pintades labellisées 92005 Dindes et Dindons 92007 Dindes et Dindons labellisés 92504 Lapins autres ELEVAGES A DECLARATION PARTICULIERE Eléments (m², kg, …) de vos élevages avec une saisie particulière effectuée par catégories d’animaux (exemple : pisciculture) ou production (exemple : miel) Codes Catégories d’animaux ou production Éléments déclarés permanents (présents à la date du sinistre) Unité Exemple ruches 700 kg VOS PRODUCTIONS VEGETALES VE 4/7 CULTURES : UTILISATION DES SURFACES DÉCLARÉES À LA PAC 2020 (CULTURES ANNUELLES ET PRAIRIES) ET SURFACES PRODUCTIVES DE L’INVENTAIRE VERGER DU CVI Codes Cultures ha a ca Codes Cultures ha a ca Ex3 Avoine de printemps 12 45 09 CULTURES INDUSTRIELLES CEREALES- OLEOPROTEAGINEUX 94620 Pommes de terre 91376 Avoine PEPINIERES 91582 Blé tendre hiver 94150 Pépinières viticoles 92183 Colza 94083 Pépinières fruitières 93913 Orge d’hiver 94126 Pépinières ornementales 93332 Maïs grains sec PRODUCTIONS FRUITIERES (arbres en production) 93330 Maïs grains irrigué 91010 Abricotiers (à partir de la 4ème feuille) 91756 Mélange de céréales 91782 Cerisiers haute densité > 600 arbres / ha ou avec protection (à partir de la 3ème feuille) 94494 Pois protéagineux sec 91783 Cerisiers irrigués (à partir de la 5ème feuille) 95163 Seigle 91780 Cerisiers non irrigués (à partir de la 5ème feuille) 95303 Soja 94040 Pêchers (à partir de la 4ème feuille) 95347 Sorgho 94050 Pêchers de vigne (à partir de la 4ème feuille) 95452 Tournesol 94430 Poiriers (à partir de la 5ème feuille) 95483 Triticale 94556 Pommiers extensifs (à partir de la 3ème feuille) CULTURES FOURRAGERES 94550 Pommiers sous filets (3ème feuille) 94700 Prairies naturelles 94780 Pruniers de table (à partir de la 5ème feuille) 94720 Prairie temporaires 94783 Pruniers Mirabelles (à partir de la 5ème feuille) 93362 Maïs ensilage irrigué 92150 Cognassier 93363 Maïs ensilage sec AUTRES : Préciser l’espèce 93962 Landes et parcours PETITS FRUITS Autres fourrages 92747 Fraisiers plein champs 97060 VITICULTURE 92758 Fraisiers sous abris froid 97233 Coteaux du Lyonnais 92756 Fraisiers cultures hors sol 97137 Beaujolais rouge 92742 Framboisiers culture hors sol 97136 Beaujolais blanc 92740 Framboisiers plein air 97140 Beaujolais village rouge 92759 Framboisiers sous abris froid 97139 Beaujolais village blanc 91650 Cassissiers plantés (à partir de la 3ème feuille) 91176 Brouilly 92880 Groseilliers rouge plein champs (à partir 3ème feuille) 97244 Côtes de Brouilly 92881 Groseilliers rouge sous abri (à partir de la 3ème feuille) 97039 Condrieu 93602 Mûriers (à partir de la 2ème feuille) 97060 Côte Rotie Ampuis 93642 Myrtilliers (à partir de la 3ème feuille) 97205 Chenas 94863 Raisin de table 97208 Chriroubles CULTURES LEGUMIERES et AUTRES 97072 Fleurie 92505 Cultures légumières de pleins champs 97292 Julienas AUTRES 97344 Morgon 97345 Moulin à Vent 97073 Regnié 97429 St Amour PERTE DE RECOLTE VEUILLEZ COMPLÉTER L’ANNEXE « DÉCLARATION DE RÉCOLTE DE FRUITS AYANT SUBIT DES DOMMAGES EN QUANTITÉ ». ESPÈCES FRUITIÈRES CONCERNÉES PAR LE GEL: ABRICOT, CERISE, PÊCHE, PRUNE, POIRE, POMME, FRAISE DE PLEIN CHAMPS. MENTION LEGALE La loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d’accès et de rectifications pour les données à caractère personnel vous concernant auprès de l’organisme qui traite votre demande. SIGNATURE ET ENGAGEMENTS VEILLEZ à (cocher les cases nécessaires) J’autorise (nous autorisons) :  la DDT à consulter tout organisme (EC, OP, coopératives, acheteurs privés, douanes, …) susceptible de fournir les éléments nécessaires à l’instruction et au contrôle de mon dossier,  la DDT à demander toute information relative à mes contrats d’assurance et aux éventuelles indemnisations perçues à leur titre aux caisses d’assurance mentionnées  l’utilisation de ces informations pour l’accès éventuel aux aides complémentaires mises en place par les collectivités territoriales,  la DDT à fournir les données de la présente demande à mon établissement de crédit, si je sollicite des mesures d’aide complémentaires LISTE DES PIECES JUSTIFICATIVES A JOINDRE À VOTRE DEMANDE Pièces Demandeur concerné Pièce jointe Pièce déjà fournie à la DDT Sans objet Exemplaire original de cette demande d’aide, complété et signé tous  Relevé d’identité bancaire ou postale tous  Si vous n’avez pas de n° SIRET ni de n° PACAGE : copie de pièce d’identité Si le demandeur est une personne physique    K-bis Si le demandeur est une forme sociétaire et si modification statutaire depuis le dernier Kbis fourni à la DDT    Attestation(s) d'assurance (document ci-joint) signé par l’assureur tous  Annexe déclaration perte de récolte tous  Inventaire verger 2020 à jour tous  Attestation comptable certifiant les volumes et montant sde fruits récoltés par espèces en 2020 Si, non livreur exclusif Sicoly, Chambre Agrifruits, Cerifrais  5/7 Je soussigné (nom et prénom ) : _________________________________________________________  certifie avoir pouvoir pour représenter le demandeur dans le cadre de la présente formalité ;  certifie l'exactitude de l'ensemble des informations fournies dans le présent formulaire et les pièces jointes. Je déclare ne pas percevoir de pension de retraite agricole. Je demande à bénéficier d'une indemnisation au uploads/Societe et culture/ formulaire-demande-indemnisation.pdf