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bia mutuelle version ts pdf

BULLETIN INDIVIDUEL D'AFFILIATION AU CONTRAT FRAIS DE SANTE REF ADBIA AUTODIST Réf GS Date d'e ?et JJMMAAAA AFFILIATION DE L'ADHERENT AFFILIATION D'UN AYANT DROIT N d'adhérent RADIATION D'UN AYANT DROIT AUTRE MOTIF précisez En cas de modi ?cation de votre adhésion rappelez simplement vos nom prénom n d'adhérent et complétez les champs concernés ETABLISSEMENT Personnel concerné par le régime mis en place ENSEMBLE DU PERSONNEL Veuillez indiquer le régime auquel vous êtes rattaché e Régime Général Régime Alsace-Moselle Vous êtes a ?lié e au régime de base responsable et à la surcomplémentaire non responsable obligatoires Veuillez indiquer si vous souhaitez l'option facultative Oui Non ADHERENT MME M NOM NOM DE JEUNE FILLE N Sécurité sociale N Matricule Adresse PRENOM Date de naissance JJMMAAAA N organisme de rattachement Sécurité sociale ce numéro qui appara? t en haut à gauche de votre attestation vitale nous permet de mettre en place la télétransmission avec votre organisme de Sécurité sociale A défaut merci de nous joindre la copie de votre attestation vitale Code Postal Commune Pays Téléphone E-mail Je ne souhaite pas béné ?cier de la télétransmission directe entre la Sécurité sociale et Gras Savoye procédure NOEMIE le matricule correspond au numéro de matricule interne de votre entreprise AYANTS DROIT A AFFILIER indiquez seulement les personnes que vous souhaitez inscrire sur votre contrat MME M NOM PRENOM CONJOINT NOM DE JEUNE FILLE Date de naissance JJMMAAAA N Sécurité sociale N organisme de rattachement SS Conjoint e Concubin e PACSé e Béné ?ciant d'une autre mutuelle Je ne souhaite pas béné ?cier de la télétransmission directe entre la Sécurité sociale et Gras Savoye procédure NOEMIE Si vous a ?liez vos ayants droit ayant leur propre mutuelle cochez la case béné ?ciant d'une autre mutuelle ATTENTION ils ne pourront béné ?cier ni de la télétransmission ni du tiers payant avec Gras Savoye Gras Savoye interviendra en complément de leur mutuelle GRAS SAVOYE Société de courtage d'assurance et de réassurance Siège Social Immeuble Quai quai de Dion Bouton CS Puteaux Cedex Tél Télécopie http www grassavoye com Société par actions simpli ?ée au capital de euros RCS Nanterre N FR Intermédiaire immatriculé à l'ORIAS sous le n http www orias fr Gras Savoye est soumis au contrôle de l'ACPR Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution Place de Budapest - CS - Paris Cedex CAYANTS DROIT A AFFILIER indiquez seulement les personnes que vous souhaitez inscrire sur votre contrat NOM PRENOM H F Date de naissance JJMMAAAA N Sécurité sociale N Organisme de rattachement SS Double rattachement SS Béné ?ciant d'une autre mutuelle ENFANT S OU AYANTS DROIT A CHARGE NOM PRENOM H F Date de naissance JJMMAAAA N Sécurité sociale N Organisme de rattachement SS Double rattachement SS Béné ?ciant d'une autre mutuelle NOM PRENOM H F Date de naissance JJMMAAAA N Sécurité sociale N Organisme de rattachement SS Double rattachement SS Béné ?ciant d'une autre mutuelle NOM N Sécurité sociale PRENOM N Organisme de rattachement SS H F Date de naissance JJMMAAAA Double rattachement SS