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Bulletin affiliation mutuelle 2022

Département A ?liations TSA Saint Denis Cedex www vivinter fr BULLETIN D ? AFFILIATION - RÉGIME COLLECTIF FRAIS DE SANTÉ - ACTIFS ère Inscription OU Modi ?cation concernant À e ?et du Vos Garanties Vous Vos Béné ?ciaires Société COFELY SERVICES N de contrat EQ M N Siret Type de cotisations Non Cadre Cadre ayant un rémunération inférieure ou égale à PASS Cadre ayant un rémunération supérieure à PASS Régime Régime général Régime local VOS GARANTIES L ? adhésion au régime est obligatoire Vous béné ?ciez des garanties dès la date de votre embauche Cachet de la société VOUS N de Sécurité sociale Nom Nom de Naissance Adresse N BIS TER N de Matricule Prénom Date de Naissance Nom de Voie Code Postal Ville Adresse E-mail Téléphone Mobile Organisme d ? A ?liation Votre Carte de Tiers Payant Cochez si vous béné ?ciez de la télétransmission NOEMIE auprès d ? une autre mutuelle Vous pouvez visualiser et imprimer votre carte de Tiers Payant depuis votre application mobile ou le site www vivinter fr Si vous souhaitez la recevoir à votre domicile cochez la case ci-contre Champs obligatoires Cette donnée ?gure sur votre attestation de Sécurité sociale c f page Compléter le formulaire au verso CDépartement A ?liations TSA Saint Denis Cedex www vivinter fr VOS BÉNÉFICIAIRES Conjoint N de Sécurité sociale Nom Prénom Date de Naissance Organisme d ? A ?liation Cochez si vous béné ?ciez de la télétransmission NOEMIE auprès d ? une autre mutuelle Enfant N de Sécurité sociale Nom Prénom Date de Naissance Organisme d ? A ?liation Cochez si vous béné ?ciez de la télétransmission NOEMIE auprès d ? une autre mutuelle Enfant N de Sécurité sociale Nom Prénom Date de Naissance Organisme d ? A ?liation Cochez si vous béné ?ciez de la télétransmission NOEMIE auprès d ? une autre mutuelle Enfant N de Sécurité sociale Nom Prénom Date de Naissance Organisme d ? A ?liation Cochez si vous béné ?ciez de la télétransmission NOEMIE auprès d ? une autre mutuelle Enfant N de Sécurité sociale Nom Prénom Date de Naissance Organisme d ? A ?liation Cochez si vous béné ?ciez de la télétransmission NOEMIE auprès d ? une autre mutuelle Si vous avez plus de enfants veuillez réimprimer cette page a ?n de les ajouter Pour les ascendants remplacez la notion enfant par ascendant FINALISEZ VOTRE AFFILIATION Date JJ MM AAAA Signature obligatoire Fait à Rang Laser Rang Laser Rang Laser Rang Laser VIVINTER une marque du groupe SIACI SAINT HONORE met en ?uvre un traitement de données à caractère personnel nécessaire à l ? émission d ? une o ?re d ? assurance ou d ? un contrat sa gestion et son suivi et à la réalisation des diligences réglementaires en matière de lutte contre le blanchiment et le ?nancement du terrorisme A cet égard les données collectées sont toutes obligatoires Les destinataires de vos données à caractère personnel sont l ? assureur porteur de risques les di ?érentes entités composant SIACI SAINT