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Election de domicile ? MINISTERE DU LOGEMENT ET DE LA VILLE MINISTERE DE L'INTERIEUR DE L'OUTRE-MER ET DES COLLECTIVITES TERRITORIALES MINISTERE DU TRAVAIL DES RELA nONS SOCIALES ET DE LA SOLIDARITE MINISTERE DE LA SANTE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS ATTES

? MINISTERE DU LOGEMENT ET DE LA VILLE MINISTERE DE L'INTERIEUR DE L'OUTRE-MER ET DES COLLECTIVITES TERRITORIALES MINISTERE DU TRAVAIL DES RELA nONS SOCIALES ET DE LA SOLIDARITE MINISTERE DE LA SANTE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS ATTESTATION D'ELECTION DE DOMICILE Cette attestation se compose d'une partie qui doit etre remplie par I'organisme qui precede it l'election de domicile et d'une declaration sur I'honneur signee par celui qui demande I' attestation Article de la loi n - du mars instituant le droit au logement opposable et portant diverses mesures en faveur de la cohesion sociale Decret n - du mai et decret n - du juillet relatifs it la domiciliation des personnes sans domicile stable PARTIE RESERVEE A L'ORGANISME QUI PROCEDE A L'ELECTION DE DOMICILE D Melle D Mme D M NOM IJIIIUIUIIIIIIJIJUUUJIJIJJJILI NOM D'USAGE IIIIIJIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII PRENOM S IJIUUUIUUIIJULLLLUJUI Date de naissance jour IL I mois LL I annee LLLU Lieu de naissance - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - commune departement pays References de la piece justi ?cative de I'identite presentee par le titulaire de l'attestation Ie cas echeant a elu domicile aupres de RENSEIGNEMENTS SUR L'ORGANISME PROCEDANT A L'ELECTION DE DOMICILE D Centre communal d'action sociale ou centre intercommunal d'action sociale Adresse Numero de telephone D Organisme agree par le Prefet en application des articles L - et L - du code de I' action sociale et des famines ou d'autres legislations particulieres Nom de l'organisme Nature de l'organisme association centre d'hebergement Adresse Numero de telephone Agrement Numero Autorite de delivrance Date de delivrance Date d'expiration CCETTE ATTESTATION PEUT ETRE UTILISEE PAR SON TITULAIRE POUR a D Le bene ?ce de l'ensemble des prestations sociales mentionnees l'article L - du code de l'action sociale et des familles RMI CMU PCR APA AAH la delivrance d'un titre national didentite l'inscription sur les listes electorales l'aide juridique D Le seul bene ?ce du des droit s et prestation s sociale s enumeres ci apres D Revenu minimum d'insertion D Allocation parent isole etJou autres prestations familiales D Allocation de solidarite speci ?que D Allocation d'assurance chomage D Couverture maladie universelle et couverture maladie universelle complementaire D Allocation personnalisee d'autonomie D Prestation de compensation D Allocation aux adultes handicapes D Inscription sur les listes electorales D Delivrance d'un titre national d'identite carte nationale d'identite passeport D Aide juridictionnelle D Autres preciser L'absence d'une adresse stable ne peut etre opposee aune personne pour lui refuser l'exercice d'un droit d'une prestation a sociale ou l'acces un service essentiel garanti par la loi notamment en matiere bancaire et postale des lors qu'elle dispose d'une attestation en cours de validite article L - du code de l'action sociale et des familles a Cette attestation vaut egalement justi ?catif de domicile pour l'acces un compte bancaire article R - du code monetaire et ?nancier Conformement a l'article D - du code de l'action sociale et des familles