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V.4 – 03/09/2018 Page 1 sur 7 N°15867*02 DEMANDE DE PENSION MILITAIRE D’INVALID

V.4 – 03/09/2018 Page 1 sur 7 N°15867*02 DEMANDE DE PENSION MILITAIRE D’INVALIDITE (Livre 1, Titre V, chapitre Ier du code des pensions militaires d’invalidité et des victimes de guerre) Vous êtes  en activité  radié des cadres ou des contrôles le …/……/…… Vous souhaitez formuler une demande (cocher la case correspondante) :  1ère demande (art. L.121-1 à L.121-7 du code précité) (se référer aux cadres 1, 2, 3, 8, 9 et tableau A) Vous n’avez pas de pension.  Infirmité nouvelle (art. L.121-1 à L.121-7 du code précité) (se référer aux cadres 1, 2, 3, 8, 9 et tableau A) Vous avez déjà une pension et vous demandez l’indemnisation d’une ou plusieurs autres infirmités.  Renouvellement (art. L.121-8 et R.121-3 et R.121-6 du code précité) (se référer aux cadres 1, 2, 4, 9 et tableau A) Votre ou vos infirmités sont indemnisées temporairement pour 3 ans, vous demandez le renouvellement de votre pension 6 mois avant la fin de la période triennale.  Révision pour aggravation (art. L.154-1, L.154-2 et R.154-1 du code précité) (se référer aux cadres 1, 2, 5, 9 et tableau A) Vous avez déjà une pension et la ou les infirmités indemnisées se sont aggravées.  Taux du grade (art. L.125-4 et R.125-3 du code précité) (se référer aux cadres 1, 2 et 6) Vous avez quitté l’armée ou vous êtes dans une position statutaire sans solde ou de détachement ou hors cadre. Vous demandez que votre pension soit élevée à l’indice afférent à votre grade.  Nécessité de l’aide d’une tierce personne (art. L.133-1, R.133-1 et R.133-2 du code précité) (se référer aux cadres 1, 2, 7 et 9) Cette demande peut être déposée à tout moment. Cadre 1 ► Votre identité Nom d’usage : Prénom : Nom de naissance : Date de naissance : Lieu de naissance : Pays : Nationalité : Situation de famille :  Célibataire ou concubinage  Marié(e)  Divorcé(e)  Veuf(ve)  Pacsé(e) Adresse civile : Adresse militaire (si en activité): Tél domicile : Portable : E-mail : N° de sécurité sociale : Tout changement d’adresse doit être signalé à la sous-direction des pensions. * opération extérieure Pour vous aider Sous-direction des pensions 5 place de Verdun - BP 60000 17016 LA ROCHELLE CEDEX 1 Tél. 05 46 50 23 37 Tél. (33) (0) 5 46 50 23 37 sdp.info-conseils.fct@intradef.gouv.fr OPEX* Cocher la case V.4 – 03/09/2018 Page 2 sur 7 Cadre 2 ► Renseignements militaires Grade : Armée/Service : Etes-vous titulaire de la carte du combattant ?  OUI  NON Si OUI, joindre une copie de cette carte, sauf si vous l’avez déjà adressée lors d’une précédente demande. Cadre 3 ► 1ère demande ou infirmité nouvelle Quelle blessure (s) ou maladie (s) souhaitez-vous faire examiner ? Date et lieu d’apparition de cette ou ces infirmités : Joindre un certificat médical descriptif précisant la ou les infirmités demandées ainsi que toutes les copies des pièces médicales en votre possession s’y rapportant (pour les examens radiologiques ou autres, n’envoyer qu’une copie du compte-rendu et conserver les clichés). Cadre 4 ► Renouvellement Précisez-la ou les infirmités devant faire l’objet d’une expertise médicale : Joindre toutes pièces médicales nouvelles depuis la dernière expertise (pour les examens radiologiques ou autres, n’envoyer qu’une copie du compte-rendu et conserver les clichés). Cadre 5 ► Révision pour aggravation Précisez-la ou les infirmités devant faire l’objet d’une expertise médicale : Joindre un certificat médical descriptif précisant la ou les infirmités aggravées et toutes pièces médicales nouvelles justifiant une aggravation (pour les examens radiologiques ou autres, n’envoyer qu’une copie du compte-rendu et conserver les clichés). V.4 – 03/09/2018 Page 3 sur 7 Cadre 6 ► Taux du grade Je demande l’application du taux du grade : Cocher la case correspondante :  suite à ma radiation des cadres ou des contrôles  suite à mon placement en détachement ou hors cadre  suite à ma position statutaire sans solde Joindre une copie de la décision précisant votre position avec la date d’effet (arrêté de radiation des cadres ou des contrôles, décision fin de contrat, arrêté de détachement, position sans solde, hors cadre…). Cadre 7 ► Nécessité de l’aide d’une tierce personne Je demande l’étude de l’article L.133-1 du code précité : « Les invalides que leurs infirmités rendent incapables de se mouvoir, de se conduire ou d’accomplir les actes essentiels de la vie et qui, vivant chez eux, sont obligés de recourir d’une manière constante aux soins d’une tierce personne, ont droit, à une allocation spéciale, à une majoration égale au quart de la pension. Cette majoration est portée au montant de la pension pour les invalides atteints d’infirmités multiples dont deux au moins leur auraient assuré, chacune prise isolément, le bénéfice de l’allocation mentionnée au premier alinéa. Dans le cas où ils sont hospitalisés, la majoration cesse d’être servie pendant la durée de l’hospitalisation. » Joindre un certificat médical descriptif justifiant le besoin de l’aide d’une tierce personne du fait de la ou des infirmités pensionnées. Cadre 8 ► Renseignements complémentaires Les coordonnées de mon médecin sont : Docteur : Adresse : Téléphone : e-mail (le cas échéant) : Etes-vous déjà bénéficiaire d’une rente ou avez-vous déjà perçu un capital au titre d’un autre régime pour la ou les affections objets de la présente demande?  OUI  NON Si OUI, joindre une copie des pièces justificatives précisant l’affection et le montant de la rente ou du capital. V.4 – 03/09/2018 Page 4 sur 7 Avez-vous déposé une demande d’indemnisation relative à la ou aux affections concernées par la présente demande, et qui serait actuellement en cours d’instruction auprès d’un autre organisme ?  OUI  NON Si OUI, précisez le nom et l’adresse de l’organisme : Déposez-vous la présente demande au titre de radiations nucléaires ?  OUI  NON Si OUI, précisez le lieu …………………………………………. et date : …………………………………………………… Joindre une copie de tout document attestant de votre présence sur ce lieu. Cadre 9 ► Informations importantes Je reconnais avoir pris connaissance des dispositions de l’article L.151-5 du code des pensions militaires d’invalidité et des victimes de guerre : « Les renseignements médicaux ou pièces médicales dont la production est indispensable pour l’examen des droits définis au présent livre sont communiqués sur leur demande aux services administratifs chargés de l’instruction des demandes de pension, de la liquidation et de la concession des pensions, dans des conditions de confidentialité et de respect du secret médical définies par décret en Conseil d’Etat. Les pensionnés et demandeurs de pension ont droit à obtenir communication des documents médicaux mentionnés au premier alinéa ainsi que des documents les concernant établis dans le cadre de l’examen de leurs droits à pension. » Si je suis dans l’impossibilité physique de me déplacer chez le ou les experts ou si un véhicule sanitaire léger (VSL) ou ambulance est nécessaire pour m’y rendre, je joins un certificat médical le précisant. Les informations recueillies sur ce formulaire sont enregistrées dans un fichier informatisé par la sous-direction des pensions du ministère des armées. Ce fichier permet le traitement des demandes de pensions d’invalidité formulées en application du code des pensions militaires d’invalidité et des victimes de guerre. Les réponses apportées aux questions figurant dans ce formulaire revêtent un caractère obligatoire pour un traitement facilité de votre demande. Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée, vous pouvez exercer votre droit d'accès aux données vous concernant et les faire rectifier en contactant la sous-direction des pensions 5 place de Verdun BP 60000 17016 La Rochelle CEDEX 1. Si vous le connaissez, veuillez préciser votre numéro de dossier attribué par la sous-direction des pensions : ………. Date signature (n’oubliez pas de signer) Dans le cas d’une mise sous tutelle ou curatelle, signature du représentant Dès lors que vous êtes titulaire d’une pension d’invalidité au titre du code des pensions militaires d’invalidité et des victimes de guerre, vous pouvez demander une majoration pour votre ou vos enfants, soumise à conditions. Une demande de majoration pour enfant(s) doit alors être complétée. Le formulaire est téléchargeable sur le site intradef du SGA : Info RH > Carrière > Invalidité > Invalidité personnel militaire Cadre réservé à l’organisme recevant la présente demande : Nom de l’organisme et cachet : Date de réception : V.4 – 03/09/2018 Page 5 sur 7 Tableau A - Pièces supplémentaires à fournir par le militaire en activité ou en retraite 1ère demande Renouvellement Aggravation Infirmité nouvelle Taux du grade Tierce personne Etat civil Copie de la carte nationale d’identité en cours de validité ou passeport, ou certificat de nationalité ou extrait d’acte de naissance ou livret de famille X Jugement de tutelle ou de curatelle et certificat de non-recours, le cas échéant X X(1) X(1) X(1) X(1) X(1) Pour les militaires de la légion : Certificat de régularisation d’état civil (si nécessaire) X X(1) X(1) X(1) X(1) X(1) Pièces administratives Copie du contrat d’engagement dans la réserve + justificatif de la période de réserve X X(1) Rapport uploads/S4/ cerfa-15867-02-demande-de-pension-militaire-dinvalidite.pdf