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- 1 - Dossier d’inscription Année Universitaire 2015/2016 Se reporter à la noti

- 1 - Dossier d’inscription Année Universitaire 2015/2016 Se reporter à la notice explicative ci-jointe pour renseigner ce dossier d’inscription et connaître les pièces justificatives à fournir lors de votre inscription administrative. (NB : voir les éventuelles pièces complémentaires demandées par votre composante : site Web et application de rendez-vous PRERI) 1. INSCRIPTION (Pièce(s) à joindre cf. notice cadre 1) ¨ 1ère Inscription ¨ Réinscription 2. ETAT CIVIL (Voir annexe 2) Nom patronymique : ……………………………………………………….Nom usuel (marital) : ………………………………… Prénom 1 : ………………………………Prénom 2 : ……………………………Prénom 3 : ……………………………………... Indiquez obligatoirement : Le N° national BEA (nouveaux bacheliers) OU INE (Identifiant National Etudiant) (Voir relevé de notes du Baccalauréat) (Voir Transfert de dossier étudiant ou ancienne carte d’étudiant) ⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐(11 caractères) Date de naissance : ⏐_⏐_⏐/⏐_⏐_⏐/⏐_⏐_⏐_⏐_⏐ Sexe : ¨ M. ¨ F. Département : ⏐_⏐_⏐_⏐ ou Pays : ………………………. ……… Ville de naissance : …………………………………... 3. NATIONALITE (Voir annexe 2) Nationalité : ……………………………………… Pays : ……………………………………………………………………. 4. SITUATION FAMILIALE ¨ 1 Seul(e) sans enfant ¨ 2 En couple sans enfant ¨ 3 Seul(e) avec enfant(s) ¨ 4 En couple avec enfant(s) Nombre d’enfant(s) à charge : ….. 5. HANDICAP (Voir notice cadre 5) ¨ Troubles intellectuels cognitifs (autisme) ¨ Cécité ¨ Troubles psychiques ¨ Troubles du langage et de la parole (dyslexie, dysphasie) ¨ Autres troubles des fonctions visuelles ¨ Troubles de la continence ¨ Troubles viscéraux (cardiaques, respiratoires, liés à une pathologie cancéreuse) ¨ Troubles métaboliques endocriniens ¨ Surdité sévère et profonde ¨ Plusieurs troubles associés ¨ Handicap temporaire (inférieur à 1 an) ¨ Troubles moteurs dont dyspraxie ¨ Autres troubles des fonctions auditives ¨ Autres, précisez :……. 6. SITUATION MILITAIRE (Pièce(s) à joindre cf. notice cadre 6) ¨ 3 Exempté ¨ 4 Service accompli ¨ 5 Attestation de recensement (- 18 ans) ¨ 6 Certificats de participation à la Journée Défense et Citoyenneté fourni (+ 18 ans) ¨ 7 Attente certificat de participation à la Journée Défense et Citoyenneté (JDC) 7. PREMIERE INSCRIPTION DANS L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR FRANÇAIS (Voir annexe 3) -Dans l’enseignement supérieur FRANÇAIS : Préciser l’année : …………… /……………… -En UNIVERSITE française : Année : …………/………………N° Etablissement ⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐(cf annexe 3) -A l’Université d’AIX MARSEILLE : Préciser l’année : ……..…/…………(Intègre les ex-universités : Provence, Méditerranée, Paul Cézanne) 8. BACCALAUREAT FRANÇAIS OU EQUIVALENCE (Pièce(s) à joindre cf. notice cadre 8) et (voir annexes 1 et 4) Année d’obtention : ……………… Série ou équivalence : ⏐_⏐_⏐_⏐_⏐ Mention : …………………… - 2 - Type d’établissement : ¨ LY – Lycée ¨ 00 – Université ¨ Autre (préciser) Nom de l’établissement : …………………………………………… Ville : ……………………………………………. Code Département : ⏐_⏐_⏐_⏐ (099 si obtenu à l’étranger) 9. ADRESSES (Voir annexe 2) Adresse fixe (parents, …) ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… Code postal : ⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐ Commune ……………………………… Pays ……………………………………. Tél. …………………………………….. Adresse de l’étudiant (pour l’année en cours si différente de l’adresse fixe) …………………………………………………………… …………………………………………………………… …………………………………………………………… Code postal : ⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐ Commune ………………………………… Pays ………………………………………. Tél. fixe…………………………………… Tél. portable……………………………………. Courriel personnel …………………………………….@....................................................... Type d’hébergement pour l’année 2015/2016 : ¨ 1 Résidence universitaire ¨ 2 Foyer agréé ¨ 3 Logement HLM CROUS ¨ 4 Domicile parental ¨ 5 Logement personnel (hors chambre étudiant) ¨ 6 Chambre étudiant 10. INSCRIPTION ADMINISTRATIVE ANNUELLE REGIME D’INSCRIPTION ¨ Formation initiale (code 1) ¨ Formation continue (financée par des organismes publics ou privés) (code 2) ¨ Reprise d’études après au moins deux années d’interruption (non financée par des organismes publics ou privés) (code 3) ¨ Formation par apprentissage (code 4) ¨ Contrat de professionnalisation (code 7) STATUT ¨ Etudiant et reprise d’études (code 01) ¨ Apprenti (code AP) ¨ Auditeur libre ¨ ESPE Fonctionnaire stagiaire (code SP) ¨ Formation continue financée (code 03) 11. CATEGORIE SOCIO-PROFESSIONNELLE (Pièce(s) à joindre cf. notice cadre 11 et voir annexe 5) CATEGORIE SOCIO-PROFESSIONNELLE DE L’ETUDIANT : ……………………………………………………………………………………………… Code ⏐_⏐_⏐ ACTIVITE : ¨ Inactivité ¨ CDD ¨ CDI Quotité travaillée pendant la période du 01/10/2015 au 30/09/2016 : ¨ Temps complet ¨ Temps partiel supérieur au mi-temps ¨ Temps partiel inférieur ou égal au mi-temps CATEGORIE SOCIO-PROFESSIONNELLE DES PARENTS DE L’ETUDIANT : Du premier parent Code ⏐_⏐_⏐ Du second parent Code ⏐_⏐_⏐ 12. SPORTIF DE HAUT NIVEAU (Pièce(s) à joindre cf. notice cadre 12) ¨ National ¨ Régional ¨ Universitaire 13. AIDE(S) FINANCIERE(S) autres que bourse sur critères sociaux ¨ Bourse de mobilité ¨ Aide des parents / conjoint ¨ Bourse de recherche ¨ Allocation chômage 14. ECHANGES INTERNATIONAUX Vous inscrivez-vous dans le cadre d’échanges internationaux : ¨ Oui ¨ Non Si oui, précisez s’il s’agit d’un(e) : ¨ Départ ¨ Arrivée (dans l’établissement) Programmes : ¨ Erasmus ¨ Autres programmes : Préciser …………………………………………………… Etablissement étranger: ………………………………………………………Pays : …………………………………………….. 15. DERNIER ETABLISSEMENT FREQUENTE (voir annexes 1 et 3) ¨ LY– Lycée ¨ 00 – Université ¨ 10 – Etabl. Etranger d’enseignement supérieur ou secondaire - 3 - ¨ 01 – BTS ¨ 02 – CPGE ¨ 03 – Ecole de commerce, gestion comptable (hors prépa) ¨ 04 – Ecole d’ingénieurs ¨ 05 – Etabl. privé d’enseignement supérieur universitaire ¨ 06 – Etabl. d’enseignement supérieur artistique ou culturel ¨ 11 – ENS ¨ 13 – Ecole d’architecture ¨ 14 – IUFM (non intégré dans une université) ¨ 15 – Autres écoles ou cursus ¨ 17 – Enseignement par correspondance ¨ 18 – Etabl. de formation paramédicale ou sociale Année de la dernière inscription dans cet établissement ………../………… Etablissement FRANÇAIS: Nom : …………………….……………… Code établissement ⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐ Code département ⏐_⏐_⏐_⏐ Etablissement ETRANGER :…………………………………………………………Pays : …………………………………………. 16. SITUATION DE L’ANNEE 2014/2015 (cf notice cadre 16 et voir annexe 3) ¨ A – Enseignement secondaire (y compris par correspondance) ¨ B – BTS ¨ C – IUT ¨ D – CPGE non inscrit à l’Université ¨ E – Ecole d’ingénieurs ¨ G – Enseignement par correspondance ¨ H – Université (hors IUT, IUFM, Ecole d’ingénieur) ¨ J – Ecole de management ¨ K – ENS – Grands établissements ¨ ESPE ¨ Q – Etabl. Etranger enseignement secondaire ¨ R – Etabl. étranger enseignement supérieur ¨ S – Autre établissement ou cursus ¨ T – Non scolarisé, et JAMAIS inscrit dans l’enseignement supérieur français. ¨ U – Non scolarisé, mais DEJA inscrit dans l’enseignement supérieur français. Etablissement FRANÇAIS: Nom : …………………….……………… Code établissement ⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐ Code département ⏐_⏐_⏐_⏐ Etablissement ETRANGER :…………………………………………………………Pays : …………………………………………. 17. DERNIER DIPLOME OBTENU (Pièce(s) à joindre cf. notice cadre 17 et voir annexes 2, 3, 6) Code ⏐_⏐_⏐_⏐ Libellé du diplôme : ……………………………………………………………………………………………… Code département : ⏐_⏐_⏐_⏐ ou Pays …………………………………............................................................. Année d’obtention :……………/……………Etablissement :……………………………………………………………………….. 18. ETES VOUS INSCRIT(E) DANS UN AUTRE ETABLISSEMENT CETTE ANNEE ? Oui Non ¨ 00 – Université ¨ 01 – BTS ¨ 02 – CPGE ¨ 03 – Ecole de commerce, gestion comptable (hors prépa) ¨ 04 – Ecole d’ingénieurs ¨ 05 – Etabl. Privé d’enseignement supérieur universitaire ¨ 06 – Etabl. d’enseignement supérieur artistique ou culturel ¨ 10 – Etabl. étranger d’enseignement supérieur ou secondaire ¨ 11 – ENS ¨ 13 – Ecole d’architecture ¨ 15 – Autres écoles ou cursus ¨ 17 – Enseignement par correspondance ¨ 18 – Etabl. de formation paramédicale ou sociale Nom de l’établissement (voir annexe 3): …………………………… Ville : ……………………………………………………… 19. DIPLOME(S) ET ETAPE(S) POSTULES (Pièce(s) à joindre cf. notice cadre 19 et voir annexe 8) 1. Diplôme postulé :………………………………………………………………………………………………………………… Spécialité : ……………………………………………………………………………Finalité : ¨ Recherche ¨ Professionnelle Parcours : ……………………………………………………………………………………………………………………………… Etape (année) de diplôme postulé : ………………………………………..Code étape : ………………(Réservé à l’administration) Si l’année du diplôme est proposée sur plusieurs sites, préciser le lieu choisi : ……………………………………………………… Nombre d’inscriptions : dans le cycle……………………...dans le diplôme ……………………..dans l’étape…………………….. Si vous postulez pour une 1ère année en école d’ingénieur et si vous étiez inscrit en CPGE en 2014/2015, Indiquer le code CPGE ⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐(annexe 8) Suivez-vous cette année en enseignement à distance ? ¨ Oui ¨ Non Si oui cet enseignement à distance est-il suivi depuis la France ¨ L’étranger ¨ Bourse octroyée pour ce diplôme : ¨ Bourse de l’enseignement supérieur sur critères sociaux (CROUS) ¨ Bourse du gouvernement français THESE EN COTUTELLE ¨ Oui ¨ Non 2. Eventuellement autre Diplôme postulé : …………………………………………………………………………………. Etape (année) de diplôme postulé : …………………………………………Code étape : ……………(Réservé à l’administration) Si l’année du diplôme est proposée sur plusieurs sites, préciser le lieu choisi : ……………………………………………………… - 4 - Nombre d’inscriptions : dans le cycle……………… dans le diplôme ………………..… dans l’étape………………………… Suivez-vous cette année en enseignement à distance ? ¨ Oui ¨ Non Si oui en France ¨ à l’Etranger ¨ 20. PUPILLES DE LA NATION (Pièce(s) à joindre cf. notice cadre 20) ¨ Oui ¨ Non 21. SECURITE SOCIALE (Pièce(s) à joindre cf. notice cadre 21 et voir annexe 7) Régime des parents ¨ Salariés et assimilés (agriculteurs, professions médicales conventionnées) Fonctionnaires de l’Etat, Magistrats, Agents des collectivités locales, caisses de dépôt et consignations, Ouvriers d’Etat, Artistes et Auteurs, Banque de France. ¨ Travailleurs non salariés (TNS) (Artisans, commerçants, professions libérales) ou militaires, EDF, GDF, Mines, RATP, CCI de Paris, Port autonome de Bordeaux, Clercs et employés de notaires, Cultes. ¨ Marine marchande, Théâtres nationaux. ¨ SNCF ¨ Autre affiliation des parents ou étudiants étrangers Précisez : …………………………………………… Cas de non affiliation ¨ Bénéficiaire uploads/S4/ dossier-d-x27-inscription-administrative-a-l-x27-universite-d-x27-aix-marseille-pour-l-x27-annee-2015-2016.pdf