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Page 1 sur 20 Quentin Ogier Pr Babuty cours du 25/09/20 de 8h-10h Quentin Métai

Page 1 sur 20 Quentin Ogier Pr Babuty cours du 25/09/20 de 8h-10h Quentin Métais Cardiologie L’Électrocardiogramme (ECG) I. Introduction ECG = Sommation de tous les potentiels d’action (PA) dans le temps des cellules cardiaques (des Oreillettes vers les Ventricules) grâce à la naissance du courant au niveau du nœud sinusal qui se transmet au tissu nodal incluant le faisceau de His et le réseau de Purkinje. Si on enregistre les potentiels d'action des différentes parties du cœur, on remarque qu'ils n'ont pas toujours la même forme. Les cellules ventriculaires ont un PA caractéristique en plateau. Ainsi si on fait la sommation de tous les potentiels d'action, captés grâce à des électrodes à la surface de la peau, on obtient le tracé ECG qui correspond à la moyenne des PA de toutes les cellules du cœur en fonction du temps. NB : quand une onde de dépolarisation se dirige vers une électrode positive, cela engendre une déflection positive. Lors d'un cycle cardiaque, on va enregistrer plusieurs ondes qui vont correspondre à l'activité mécanique et électrique du cœur. On note l'onde P ou onde atriale de faible amplitude qui correspond à la dépolarisation des 2 oreillettes. L'influx électrique est retardé au niveau du nœud AV, et cela correspond au segment PR correspondant à une ligne isoélectrique. Le complexe QRS correspond à la dépolarisation des ventricules, il est de grande amplitude puisque les ventricules représentent la masse myocardique la plus importante. Il y a ensuite une ligne isoélectrique, suivie d'une onde T traduisant la repolarisation ventriculaire. Cette onde est positive. L’ECG est mesuré grâce à 12 électrodes : • 6 électrodes bipolaires (DI, DII, DIII, AVF, AVR, AVL) = électrodes des membres o Mesurent l'activité électrique du cœur dans le plan vertical (frontal) • 6 électrodes thoraciques unipolaires (V1 à V6) = électrodes précordiales o Mesurent l'activité du cœur dans le plan horizontal (transversal) Page 2 sur 20 1ère chose à vérifier : étalonnage →10mm = 1mvolt 2ème chose : vitesse de déroulement du papier → 25mm/sec (par convention) soit 1mm = 0,04s DI = 0° ; DIII : +60 ; DII ; 120° ; aVF = 90° ; aVR= 150° ; aVL = 30° → Au-delà de 90° = axe droit. Avant de commencer à interpréter l'ECG, on doit s'assurer que l'enregistrement est de bonne qualité. II. Interprétation de l’ECG A. Analyse du rythme cardiaque → Rythme sinusal ? Un rythme est sinusal = chaque complexe QRS est précédé d'une onde p de morphologie normale, c'est à dire que l'onde doit être positive en DI-DII-DIII-AVF et AVL ; et négative en AVR. NB : Si on inverse les électrodes frontales, on a un changement d'axe du coeur, et les ondes p deviennent négatives. Quand on est dans ce cas de figure, pensez à vérifier l'emplacement des électrodes frontales. → Cadence ventriculaire Pour mesurer la fréquence, on prend deux complexes QRS sinusaux et on divise 300 par le nombre de grands carreaux contenus dans l'intervalle Avec une règle ECG, on positionne la pointe sur un QRS, on laisse passer un QRS, et on regarde la fréquence cardiaque qui s'affiche sur le complexe QRS suivant. Page 3 sur 20 - ECG normal, Vitesse de déroulement 25mm/s, amplitude est de 2 carreaux. ➡ Les trois éléments à analyser systématiquement pour le QRS sont : - L’axe électrique du cœur - L’indice de Sokolow (onde S en V1 + on R en V5 en mm: normalement <35mm - La durée du QRS. → fréquence ventriculaire < 30 /min. On pourrait dans l'agitation croire que le patient a un trouble du rythme grave et poser un pacemaker en urgence. En effet on peut penser à une déficience sinusale Ici, il s'agit juste de la vitesse de déroulement qui n'est pas standard (25mm/s) mais à 50mm/s. Le patient a une fréquence normale à 60/min. ➡ vraiment faire attention à l'étalonnage !! Exemple 1 : (voir au-dessus) Exemple 2 : NB : Un rythme identique tout le temps n’est pas forcément normal : par exemple le transplanté cardiaque. Ainsi une certaine variation de vitesse est physiologique. Sur le schéma, on voit : Les dérivations précordiales (V1 à V6) On rappelle qu'une électrode est un œil qui regarde le cœur. Tout ce qui vient vers lui est positif, tout ce qui le fuit est négatif. Le cœur situé dans le thorax est dirigé en bas et vers la gauche Page 4 sur 20 Au niveau des ventricules, le septum est la première partie à se dépolariser. • Cette dépolarisation se dirige vers les électrodes droites V1 et V2, o Petite positivité (de R) dans les dérivations précordiales V1 et V2.  La dépolarisation se fait de l'endocarde vers le péricarde. • Le ventricule gauche est plus massif que le droit, par conséquent lorsque l'on fait la sommation de la dépolarisation des deux ventricules, on obtient une onde qui fuit en V1 V2. o Explique qu'il y ait une grande onde S • Pour V6, qui se situe à l'opposé de V1 : o Petite onde Q physiologique suivie d'une grande onde R. (c'est l'inverse pour V1) On doit trouver une croissance harmonieuse de l'onde R de V1 à V6. Sinon, on dit qu'il y a un trou électrique qui traduit la plupart du temps une séquelle d'infarctus. B. Méthode pour calculer l’axe électrique du cœur On prend les dérivations frontales : - Chercher la dérivation où le complexe QRS est nul - On prend la dérivation perpendiculaire correspondante (AVF si le QRS en DI est nul) Si cette dérivation est positive, l'axe du cœur correspond à cette dérivation (Si AVF = positive ➡ l'axe du cœur sera de +90°/ Si AVF = négative ➡ l'axe du cœur sera à -90°) L'axe du cœur normal se situe entre 0 et +90°. Il est dévié à droite (> 90°) ou à gauche (< 0°) Le cœur est hyperdroit (> 120°) ou hypergauche (< -30°) Page 5 sur 20 - Rythme sinusal avec onde P normale - Fréquence de 75 bpm - Intervalle PR normal (compris entre 0,12 et 0,20) - Axe normal (D3 nul, perpendiculaire → +30° ou – 120° → DIII est entre DI et DII), DI et DII sont positifs → axe +30°) - Indice de Sokolow → Onde S en V1 (5 carreaux) + onde R en V5 (6 carreaux°= 45 → 45mm>35mm) → hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) On observe des ondes T inverses dans les dérivations précordiales mais ça ne traduit rien. « Il ne faut pas se focaliser que sur les ondes T négatives » Il faut tout regarder d'abord. Ces ondes T négatives sont dû à l’HVG. Cas clinique : Cas clinique 1 : Cas clinique 2 : - rythme sinusal - Intervalle PR un peu long plus de 0,2 sec → BAV - QRS fin, axe électrique légèrement droit (à 90°) - indice de Sokolow à 15mm absence d’HVG -pas de croissance harmonieuse de R entre V1 et V6, on a directement une grande onde R en V1. Cela peut traduire 4 choses : ◦ Hypertrophie du ventricule droit (ce qui est cohérent avec l'axe droit), premier diagnostic à évoquer devant une grande onde R en V1 ◦ Bloc de branche droit si le QRS est élargi ◦ Miroir d'une onde Q basale c’est-à-dire de V7/V8/V9 = miroir d’un Infarctus ou séquelle d’un infarctus basal ◦ Wolff parkinson White avec un faisceau de Kent à gauche (voie de conduction supplémentaire entre le NSA et les ventricules qui shunte le NAV, du coup le cœur se dépolarise d'abord à gauche puis à droite donnant un aspect de BBD) Page 6 sur 20 Cas clinique 3 : - rythme non sinusal en V3, on devine une fibrillation atriale - QRS fin - Axe normal - Sokolow inférieur à 35mm - FC normale : autour de 50 bpm mais assez variable - Patient plutôt bronzé avec couleur brunâtre + pétéchies - Microvoltage dans toutes les dérivations = quand amplitude du QRS inférieure à 5mm dans les dérivations frontales et inférieure à 10mm dans les dérivations thoraciques → est dû à un défaut d'enregistrement électrique entre le myocarde et l'électrode à cause d'un obstacle qui peut être : - Obésité - Épanchement pleuraux - Emphysème ou BPCO entrainant une distension thoracique - Infarctus circonférentiel → intéresse toute la paroi VG avec une perte de l’activité électrique - Épanchement péricardique abondant sur installation lente et ne donne que très rarement une tamponnade - Maladie de surcharge avec les cardiopathies restrictives par surcharge comme l’amylose et l’hémochromatose (→ peut donner une coloration cutanée au patient spécifique , un peu comme dans cette situation) - Cardiomyopathie très dilatée - (Plus rare) infarctus de l'apex du cœur ou infarctus étendu Attention ischémie n’est pas une pathologie ce n’est pas un diagnostic → on parle de cardiopathie ischémique comme u n infarctus … Cas clinique 4 : Page 7 sur 20 - rythme sinusal - FC normale - PR normal - Axe normal - QRS large (+ de 120 ms) ➡ bloc de uploads/S4/ l-x27-electrocardiogramme-ecg-cardiologie.pdf