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ATTESTATION DE FREQUENTATION D’UN STAND DE TIR DESTINEE A MONSIEUR LE GOUVERNEU

ATTESTATION DE FREQUENTATION D’UN STAND DE TIR DESTINEE A MONSIEUR LE GOUVERNEUR DE LA PROVINCE DE LIEGE dans le cadre de l’examen d’une demande d’autorisation de détention d’une ou d’ arme(s) à feu et des munitions correspondantes La présente attestation doit être intégralement complétée par un responsable du stand de tir. Le soussigné (nom, prénoms) …………………………………………………………………………………… responsable du CERCLE DE TIR DE …………………………………………….. dont les installations sont établies à : Commune : ………………………………… Code postal : …………… Adresse : ……………………………………………………………………………… N° …. ATTESTE SUR L’HONNEUR : (A) qu’il dispose d’installations dûment autorisées pour le tir au moyen de (des) l’arme(s) à feu faisant l’objet de la présente demande, à savoir : (B) que le nommé (nom, prénoms, lieu et date de naissance) : …………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… (a) est membre du Cercle de Tir depuis le : ……………………………………. (b) participe régulièrement à des entraînements et/ou des compétitions de tir à l’aide de toutes les armes à feu précitées. Fait à ………………………, le ………………………. CACHET DE L’ORGANISME SIGNATURE : CERTIFICAT MEDICAL EN MATIERE DE DETENTION D'ARME(S) A FEU Je soussigné(e) …………………………………………………………………… docteur en médecine, certifie que Monsieur/Madame/Mademoiselle NOM : ………………………………………………………………………………… Prénom : …………………………………………………………………………….. Né(e) à ……………………………………., le ……………………….…………… Domicilié(e) ………………………………………………………………………….. Code postal : ……………….. Commune : ………………………………………. est apte à la détention et à la manipulation d’arme(s) à feu sans danger pour lui-même et/ou pour autrui (il s'agit d'une attestation d'aptitude physique et mentale qui ne pourra par exemple, certainement pas être délivrée à une personne dont l'alcoolisme, la dépression ou l'agressivité sont connus du médecin; cette attestation peut-être délivrée par le médecin traitant) Fait à ………………………………., le ……………………………………… (Signature du médecin) Cachet DECLARATION Le soussigné (nom, prénoms) : Domicilié à : ………………………………………………………………………….. Code Postal : ………………………………………….. Déclare détenir à son domicile et ce quelle ce soit leur appartenance, les armes à feu suivantes : A. ARMES A FEU DETENUES sous modèle 4 : ……………………………………………………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… JOINDRE COPIE DE TOUTES LES AUTORISATIONS DE DETENTION DES ARMES A FEU EN QUESTION B. AUTRES ARMES DETENUES (ancienne catégorie « chasse et sport ») : ……………………………………………………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… Fait à ……………………………………, le ……………………………………… SIGNATURE : FORMULAIRE DE DEMANDE D’UNE AUTORISATION DE DETENTION D’UNE ARME A FEU LE GOUVERNEUR DE LA PROVINCE DE LIEGE Place Cathédrale 16/2 - 4000 LIEGE / Tél : 04/220 51 30 - Fax : 04/220 51 58/59 Heures d’ouverture : de 9 à 12 h et de 14 à 16 h IDENTITE DU DEMANDEUR Personne physique Personne morale Nom : …………………………………………………. Nom de la firme : …………………………………………… Prénom :……………………………………………….. Siège : Adresse..…………………………………………….. Naissance : Lieu : ……………………………………. Code postal : …………… Date : ……………………….. N° de registre national : ……………………………….. Commune : ………………………………………………….. Nationalité : …………………………………………… Nom du responsable : ……………………………………….. Adresse …………………………………………………. Registre de commerce n° : ………………………………….. Code postal : ……………….. TVA n° : …………………………………………………….. Commune : …………………………………………….. Tél/Fax : …………………………………………………….. Tél/Fax : ……………………………………………….. Objet social : ………………………………………………… Profession : …………………………………………….. Composition du ménage (identité complète) : Nom : Prénom : Date de naissance : ……………………………….. …………………………………. …………………………… ……………………………….. …………………………………. …………………………… ……………………………….. …………………………………. …………………………… IDENTITE DU CEDANT CARACTERISTIQUES DE L’ARME Nom (éventuellement de la firme) ………………………………………………………….. Arme O acquise en Belgique O importée Prénom : ……………………………………………….. O à un coup O à répétition O semi-automatique Adresse………………………………………………… O autre Précisez : ……………………………………….. Code Postal : …………………… Courte O (arme à feu dont le canon ne dépasse pas 30 cm ou dont la longueur totale ne dépasse pas 60 cm) Longue O (toute arme à feu autre que les armes à feu courtes) Commune : ……………………………………………… Nationalité ou pays : ……………………………………. Nature : …………………………………………………….. Immatriculation actuelle : Marque : ……………………………………………………. Lieu : …………………………………………………… Modèle – Type : ……………………………………………. Numéro : ……………………. Calibre : ……………………………………………………… Date : ……………………….. Numéro de série : ………………………………………….. Numéro national de l’arme : ………………………………… Page 1 de 2 RENSEIGNEMENTS Lieu de détention : O domicile O résidence O autre Adresse …………………………………………………….. Code postal : ………………. Commune : ………………………………….. Vous souhaitez une autorisation de détention O de l’arme et des munitions correspondantes O de l’arme à l’exclusion des munitions « Motif »de la demande (1 motif minimum par arme): - chasse et activités de gestion de la faune (à prouver par un permis de chasse valide - muni de la vignette cynégétique de l’année en cours ) - tir sportif et récréatif (à prouver avec une attestation de fréquentation d’un stand de tir) - exercice d’une profession présentant des risques particuliers (à prouver avec une attestation de l’employeur ou pour un indépendant, par tous les moyens légaux) - défense personnelle de personnes qui courent un risque objectif et important et qui démontrent en outre que la détention d’une arme à feu diminue ce risque important dans une large mesure et peut les protéger (à prouver par un rapport de police circonstancié) - participation à des activités historiques, folkloriques, culturelles ou scientifiques (à prouver par tous les moyens légaux) - intention de constituer une collection (à prouver par tous les moyens légaux (affiliation à une association de collectionneurs, détention d’autres armes appartenant à un même thème et n’étant pas utilisées à d’autres fins, demande d’autorisation sans munitions suivie de demandes ultérieures, acquisition d’une collection existante) - conservation d’armes dans un patrimoine (cela impliquera la détention des armes en question à l’exclusion des munitions et ne peut concerner que des armes qui étaient légalement détenues) NB : demande à introduire dans un délai strict de 2 mois prenant cours à des moments différents en fonction des divers cas (cfr art. 11/2 de la loi sur les armes). Renseignements relatifs aux armes du demandeur et de toutes les personnes habitant sous le même toit (cohabitant) : liste des armes (cfr modèle à télécharger) + copie de toutes les autorisations de détention à joindre Etes-vous déjà détenteur de l’arme ? O non O oui : O héritage O arme trouvée O autre Précisez …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………... S’agit-il : - d’une nouvelle demande * - d’une demande de renouvellement de modèle(s) 4 (autorisations de détention d’armes à feu) * * biffer la mention inutile Fait à ………………………… , le …………………… Signature du demandeur : Page 2 de 2 uploads/S4/ modele-4.pdf