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Page 1 sur 21 Recommandation de la Commission des clauses abusives n°2017-01 relative aux contrats d’assurance complémentaire santé. La Commission des clauses abusives, Vu les dispositions du code de la consommation et, notamment, les articles L. 212-1 à L. 212- 3 et R. 212-1 à R. 212-5 ; Vu le code des assurances, notamment son livre I et ses titres I, III et IV; Vu le code de la mutualité, notamment ses livres I et II ; Vu le code de la sécurité sociale, notamment son livre IX et ses titres I, III et IV ; Vu le code monétaire et financier et, notamment, son article L.112-12 ; Vu le code des procédures civiles d’exécution et, notamment, son article L.111-8 ; Vu la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989 renforçant les garanties offertes aux assurés contre certains risques, dite loi EVIN ; Vu la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés et, notamment, son article 34 ; Vu la loi n° 2013-1203 du 23 décembre 2013 de financement de la sécurité sociale pour 2014, modifiée par la loi n° 2014-892 du 8 août 2014 de financement rectificative de la sécurité sociale pour 2014, notamment son article 56 ; Vu le décret n° 2014-1374 du 18 novembre 2014 relatif au contenu des contrats d'assurance maladie complémentaire bénéficiant d'aides fiscales et sociales ; Entendu les représentants des professionnels concernés ; Considérant que les contrats d’assurance complémentaire santé constituent une protection du consommateur, en ce qu’ils permettent la prise en charge de tout ou partie des frais liés à la santé en complément des remboursements de l’assurance maladie obligatoire ; que tous ces contrats peuvent couvrir l’individu et sa famille ; qu’ils peuvent être souscrits à titre individuel par les assurés eux-mêmes, ou souscrits par une entité, par exemple un employeur, pour le compte de bénéficiaires adhérant, sans négociation individuelle, à ce contrat dit collectif, l’adhésion étant soit facultative soit obligatoire, rassemblant ainsi dans un contrat unique un ensemble de personnes appelées à bénéficier des prestations de l’assurance maladie complémentaire ; que, depuis l’adoption de la loi n° 2013-504 du 14 juin 2013 relative à la sécurisation de l’emploi, l’adhésion au contrat collectif est obligatoire dans le cadre de l’entreprise ; Que l’article L. 212-1 du code de la consommation, qui dispose que la protection contre les clauses abusives s’applique aux contrats conclus entre professionnels et consommateurs, doit être interprété à la lumière de l’article 3, paragraphe 1, de la directive 93/13/CEE du 5 avril ECOC1804419S Page 2 sur 21 1993, selon lequel : « une clause d’un contrat n’ayant pas fait l’objet d’une négociation individuelle est considérée comme abusive lorsque, en dépit de l’exigence de bonne foi, elle créée au détriment du consommateur un déséquilibre significatif entre les droits et obligations des parties découlant du contrat » ; qu’ainsi, cette disposition s’attache exclusivement à un critère quant au champ d’application de la règlementation protectrice : celui de l’absence de négociation individuelle ; que, dans les contrats d’assurance complémentaire santé collectifs, l’adhérent bénéficiaire est un consommateur qui n’a pas individuellement négocié les stipulations contractuelles ; Qu’il convient encore de rappeler que l’adhésion au contrat d’assurance de groupe, bien que conséquence d’une stipulation pour autrui, n’en crée pas moins, entre l’adhérent et l’assureur, qui l’agrée, un lien contractuel direct, de nature synallagmatique, dont les stipulations relèvent, comme telles, des dispositions de l’article L. 212-1 du code de la consommation (Cass. Civ. 1ère, 22 mai 2008, n°05-21.822) ; Considérant que les documents définissant les droits et les obligations des personnes assurées varient, dans la forme, en fonction de l’organisme de protection complémentaire, en général : pour une mutuelle : les statuts et règlements ; pour une institution de prévoyance : le règlement ou le contrat ; pour une société d’assurance : le contrat ou la police ; que, pour chaque organisme de protection complémentaire, quel que soit le mode de souscription proposé : à titre individuel ou à titre collectif (facultatif ou obligatoire), ou dans le cadre de l’entreprise, les professionnels ont l’obligation de remettre au consommateur, outre les documents définissant les droits et obligations des personnes assurées, des notices d’information qui définissent les garanties et leurs modalités d’entrée en vigueur ainsi que les formalités à accomplir en cas de réalisation du risque, les clauses de nature à créer un déséquilibre significatif dans les relations entre professionnels et consommateurs au détriment de ceux-ci sont soit des clauses propres à chacun des organismes de protection complémentaire, soit des clauses communes à l’ensemble d’entre eux ; I - CONTRATS REGIS PAR LE CODE DE LA MUTUALITE A - Clauses relatives à l’information des consommateurs 1°) Considérant que certains contrats individuels ou collectifs à adhésion facultative stipulent que chacun des membres de la mutuelle « est informé par tout moyen dont la revue de la Mutuelle » des modifications apportées aux statuts, règlement intérieur, règlement mutualiste et notices d’information, ou encore à la liste des services et établissements d’action sociale auxquels il peut avoir accès ainsi qu’à celle des organismes auxquels la mutuelle adhère ou auxquels elle est liée, ainsi qu’aux obligations et droits qui en découlent, lorsque ces modifications ne résultent pas d’une évolution de la réglementation ; Que cette clause autorise la mutuelle à informer les adhérents, par tout moyen à sa convenance, des modifications apportées aux documents contractuels, même si ses modifications portent sur des éléments essentiels du contrat, alors que de telles modifications, doivent faire l’objet d’une notification individuelle préalable à l’adhérent ; Qu’à cet égard, le code de la mutualité prévoit, en ses articles L. 114-7-1, L. 221-5 et L. 221- Page 3 sur 21 6, des dispositions relatives à la notification à l’adhérent des modifications touchant aux montants des cotisations ou des prestations ; Que la clause susmentionnée laisse croire que le professionnel peut modifier unilatéralement des éléments essentiels du contrat sans être tenu d’informer individuellement le consommateur dans un délai raisonnable pour lui permettre le cas échéant, de résilier le contrat avec effet immédiat ; Qu’elle est irréfragablement présumée abusive au sens de l’article R. 212-1, 3°, du code de la consommation, sans pouvoir bénéficier de la dérogation prévue par l’article R. 212-4, alinéa 3 ; B - Clauses relatives à la démission, radiation et exclusion 2°) Considérant qu’un contrat à durée déterminée prévoit que la mutuelle peut décider d’exclure un adhérent pour des motifs étrangers à l’exécution du contrat ou insuffisamment précis : « - ceux dont l’attitude ou la conduite est susceptible de porter un préjudice moral à la mutuelle ; - ceux qui sont définitivement frappés d’une condamnation grave » ; Que, dès lors, une telle clause est de nature à créer un déséquilibre significatif entre les droits et obligations des parties au détriment des consommateurs ; 3°) Considérant qu’un contrat prévoit qu’en cas de décès de l’adhérent, « la radiation intervient au 1er jour du mois suivant la date du décès, les cotisations n’étant dues que jusqu‘à cette date » ; que cette clause est abusive en ce qu’elle autorise la mutuelle à percevoir une cotisation, sans aucune contrepartie, en l’absence d’autre bénéficiaire de la couverture ; C - Clauses relatives à la révision des cotisations 4°) Considérant que certains contrats stipulent que la mutuelle peut modifier unilatéralement le tarif déterminant les cotisations, indépendamment de toute demande de modification des garanties émanant du consommateur, à tout moment, hors l’échéance annuelle de reconduction du contrat ; qu’en outre, elles autorisent la mutuelle à prélever de plein droit la nouvelle cotisation ; Que ces clauses, qui ont pour effet de réserver au professionnel le droit de modifier unilatéralement la clause du contrat relative au prix, sont irréfragablement présumées abusives en application de l’article R. 212-1, 3°, du code de la consommation ; II - CONTRATS REGIS PAR LE CODE DE LA MUTUALITE, LE CODE DES ASSURANCES ET LE CODE DE LA SECURITE SOCIALE Page 4 sur 21 A - Clauses relatives aux modalités d’adhésion en cas de vente à distance a) Sur l’absence de remise des conditions contractuelles par écrit ou sur un autre support durable 5°) Considérant qu’un contrat comporte une clause qui ne prévoit pas que les documents contractuels soient remis au consommateur par écrit ou sur un autre support durable ; que cette clause stipule « Si vous adhérez à l’une des Conventions à distance par Internet sur le site d’X, en signant électroniquement la demande d’adhésion, Vous manifestez votre accord sur les conditions de votre adhésion dont Vous avez au préalable pris connaissance et Vous Vous engagez sur l’exactitude de l’ensemble de vos déclarations. Une fois votre adhésion finalisée, Vous recevrez un mail de confirmation à l’adresse électronique que Vous Nous aurez communiquée, attestant de l’enregistrement de votre adhésion par X. Votre adhésion est réputée conclue à la date d’envoi dudit mail de confirmation. Ce mail contiendra un lien Vous permettant d’accéder à nouveau à l’ensemble de vos documents contractuels. Les documents signés sont archivés par X chez un tiers certifié et serviront de preuve en uploads/S4/ recommandation-commission-des-clauses-abusives.pdf